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澳柯玛净雅洗衣机广告创意效果评估(前测)--第1页

问卷编号一审

签名

日期

调研城市吉林市绵阳市宝鸡市石河子市

1234

樱桃树项目调查问卷

以下由督导圈填：

年龄

20-24岁25-34岁35-44岁45-54岁55-64岁

23456

配额

性别

男性女性

12

具体调查点：

吉林市绵阳市宝鸡市石河子市

1357

2468

访问员姓名（编号）：_____________（）访问日期：________年________月________日

访问开始时间：________点________分访问结束时间：________点________分

一审督导姓名：审核日期：________年________月________日

二审督导姓名：审核日期：________年________月________日

复核员姓名（编号）：____________（）复核日期：________年________月________日

女士/小姐/先生:

您好！我是XX公司的访问员。目前，我们正在进行一项有关居民对于耐用消费品消费状况的调查。耽误您几分钟，

问您几个问题，非常感谢！多谢您的支持和合作!

被访者详细资料：（访问结束时填写）

被访者姓名：_____________________职务：

被访者居住地详细地址：_____________________________________________________________

邮政编码：___________联系电话：________________电子邮件：____________________

访问员承诺：我清楚本人的访问质量对研究结果的影响，保证遵循访问程序的约束。我保证本问卷所填各项内容

都是对真实情况的记录，决无欺骗行为；若发现一份问卷有假，本人同意将本人访问的所有问卷作废卷处理。

访问员签名：

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