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自带药风险告知书.doc

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    自带药风险告知书

    现有患者姓名：，性别：年龄：

    自带药物：厂家：批号：到本门诊部注射，已告知患者及家属的医疗意外及风险，患者及家属表示自愿承担所有医疗风险并签字为证。

    患者本人签字：身份证：

    签字人：与患者关系：身份证：

    康畅门诊部

    日期

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