如何签理赔协议合同.docxVIP

如何签理赔协议合同

?甲方（理赔方）：

姓名：______________________

身份证号：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

乙方（被理赔方）：

姓名：______________________

身份证号：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于乙方因[具体事件]遭受损失，甲方愿意就乙方的损失进行理赔，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下理赔协议合同：

一、标的物或服务具体描述

（一）损失事件描述

乙方于[具体日期]在[具体地点]发生[详细事件经过]，导致乙方[详细受损情况，包括但不限于人身伤害、财产损失等具体项目及受损程度]。

（二）损失明细

1.人身伤害损失

医疗费用：乙方因本次事件受伤，在[医疗机构名称]进行治疗，产生医疗费用共计人民币[x]元，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等，相关费用以医院出具的正规发票为准。

误工费：乙方因伤无法正常工作，误工期限自受伤之日起至[误工截止日期]，共计[x]天。乙方月工资收入为人民币[x]元，误工费损失为人民币[x]元。误工证明由乙方所在单位出具，包括误工时间、工资停发证明等材料。

护理费：乙方受伤后生活需要他人护理，护理期限为[x]天。按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，每天护理费为人民币[x]元，护理费共计人民币[x]元。护理费支付凭证需提供护工个人身份证复印件、护理费收据及护理服务记录等。

营养费：根据乙方的伤情及医生建议，需要加强营养辅助恢复，营养费共计人民币[x]元。

2.财产损失

[受损财产名称1]：购买于[购买日期]，购买价格为人民币[x]元，因本次事件完全损坏，已无修复价值。受损财产有购买发票及相关凭证证明其购买价格及购买时间。

[受损财产名称2]：购买于[购买日期]，购买价格为人民币[x]元，本次事件导致部分损坏，经专业评估机构评估，修复费用为人民币[x]元，评估报告编号为[评估报告编号]。受损财产有购买发票及评估报告作为损失依据。

二、权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权要求乙方提供与本次理赔事件相关的真实、完整的证明材料，包括但不限于医院诊断证明、病历、费用发票、误工证明、财产购买凭证、评估报告等。

在审核乙方提交的理赔材料后，有权依据本合同及相关法律法规，对理赔金额进行合理核算及调整。

2.义务

按照本合同约定的理赔流程及方式，及时对乙方的理赔申请进行审核处理。

若审核通过，应在[具体期限]内将理赔款项支付至乙方指定的银行账户。支付方式为银行转账，转账信息如下：

开户银行：______________________

账户名称：______________________

账号：______________________

对乙方提供的所有理赔材料负有保密义务，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。

（二）乙方权利义务

1.权利

有权按照本合同约定获得相应的理赔款项。

在甲方未按照合同约定履行义务时，有权要求甲方承担违约责任，采取补救措施或赔偿损失。

2.义务

向甲方如实陈述本次损失事件的详细经过及受损情况，提供真实、准确、完整的理赔证明材料。若乙方提供虚假材料，甲方有权拒绝理赔，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失。

积极配合甲方的理赔调查工作，包括但不限于协助甲方与相关医疗机构、单位或个人进行沟通核实情况等。

在收到甲方支付的理赔款项后，向甲方出具收款凭证，并签署理赔结案声明，表示对本次理赔事项无任何异议。

三、理赔金额及支付方式

（一）理赔金额

经双方共同核算及确认，甲方应向乙方支付的理赔金额总计为人民币[x]元。此金额包含乙方因本次事件产生的人身伤害损失及财产损失，具体明细如本合同第二条第（二）款所述。

（二）支付方式

甲方应在本合同生效且收到乙方提供的完整、合格理赔材料后的[具体期限]个工作日内，将理赔款项一次性支付至乙方指定的银行账户。

四、违约责任

（一）甲方违约责任

1.若甲方未按照本合同约定的期限支付理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付已到期未支付的理赔款项及违约金，同时赔偿乙方因此遭受的其他损失，包括但不限于利息损失、追款费