危重病人容量评估与管理.ppt

危重病人容量评估与管理危重病人容量评估与管理危重病人容量评估与管理危重病患者的容量缺乏发热500ml/d/?C(37?C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染

危重病患者的容量缺乏发热500ml/d/?C(37?C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染

危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增长

为何需要扩容治疗一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清晰,四肢温暖.最合适的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注

为何需要扩容治疗原因组织灌注局限性低心输出量低血压低中心静脉压目的增长前负荷提高心输出量

组织灌注局限性的体现皮肤花斑四肢冰凉毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒

为何需要扩容治疗CVP(mmHg)CO(L/min)

对容量状态的评估临床体现

根据临床体现判断容量状态四肢冰凉(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加紧)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重

根据临床体现判断容量状态低容量体现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度减少脱水体现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验成果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价

根据临床体现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553

根据临床体现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗

对容量状态的评估临床体现中心静脉压(CVP)

CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)

CVP不能预测扩容反应

CVP不能预测扩容反应Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147

有关CVP的阐明正常人坐位时CVP0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗

有关CVP的阐明在运动达最大程度时,CVP5–6mmHg,CO20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998

影响CVP的原因血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性

心功能曲线心功能曲线反应心输出量与右房压之间的关系右房压反应舒张末心肌纤维的长度PraQ

静脉回流曲线静脉回流曲线反应静脉回流与右房压之间的关系右房压反应静脉回流驱动压力梯度的下游压力静脉回流的动力是体循环充盈压与中心静脉压的压力差QPra

心功能曲线与静脉回流曲线心输出量: 5L/min右房压: 0mmHg体循环充盈压: 7mmHg

正常的心功能曲线右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要PraQ

正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力减少)逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ7

心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线与横轴相交于7mmHg与心功能曲线的交点为右房压0mmHg,心输出量5L/min曲线斜率反应静脉回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms

心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力

心功能曲线的影响原因Pra(mmH