急性冠脉病变的诊断与治疗.pptxVIP

急性冠脉病变的诊断与治疗心血管疾病是全球主要死亡原因，其中急性冠脉综合征尤为危险。本报告将详细介绍急性冠脉病变的诊断方法与最新治疗策略。作者：

什么是急性冠脉综合征？不稳定心绞痛持续性休息状态胸痛，心电图可见动态ST-T改变，心肌标志物正常。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)心肌标志物升高，心电图无ST段抬高，冠脉部分闭塞。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心肌标志物升高，心电图有ST段抬高，冠脉完全闭塞。

急性冠脉综合征的流行病学男性患病率女性患病率全球范围内，心血管疾病占所有死亡原因的31%。男性发病率高于女性，但女性绝经后差距逐渐缩小。

致病机制简介动脉粥样硬化形成脂质沉积于血管内膜，形成粥样斑块斑块破裂血流冲击或内在不稳定因素导致斑块表面破裂血栓形成血小板聚集于破裂部位，形成血栓心肌缺血坏死血栓阻塞冠状动脉，导致心肌缺氧坏死

急性冠脉综合征的症状胸痛持续性压榨感、紧缩感，持续超过20分钟冷汗大量出汗，皮肤湿冷呼吸困难胸闷、气短，严重者可出现窒息感恶心呕吐常伴有消化道症状，尤其在下壁心梗患者

胸痛的鉴别诊断详细病史采集胸痛性质、持续时间、诱因、缓解因素心电图检查寻找ST段抬高或压低，T波改变心肌标志物检测肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB影像学检查心脏超声、胸片、CT排除其他疾病

常见危险因素吸烟增加冠心病风险2-4倍高血压高血压患者冠心病发生率是正常人的3倍糖尿病糖尿病患者冠心病风险增加2-4倍高脂血症LDL-C每升高1mmol/L，冠心病风险增加约20%肥胖BMI每增加5kg/m2，冠心病死亡风险增加30%家族史一级亲属有早发冠心病史增加发病风险

患者就诊流程急救电话拨打120，及时求医院前急救救护车上完成初步检查与心电图抵达医院急诊科快速评估确定治疗方案溶栓或介入治疗门到针时间目标：30分钟内；门到球时间目标：90分钟内。

基础检查：体格检查与病史详细病史胸痛特点与部位疼痛放射情况既往冠心病史危险因素评估体格检查生命体征测量心脏听诊肺部听诊外周血管评估初步判断心脏来源可能性急诊干预必要性血流动力学稳定性

急性冠脉病变的早期识别胸痛特点识别压榨感、紧缩感，常向左肩、左臂放射，休息不缓解。高危人群筛查既往冠心病史、多重危险因素、糖尿病患者需特别关注。初步检查快速完成10分钟内完成心电图，30分钟内获得第一次心肌标志物结果。快速判断并启动流程确诊后立即启动再灌注治疗，STEMI首选直接PCI。

诊断技术：心电图STEMI典型表现两个或以上相邻导联ST段抬高≥0.1mV，新发左束支传导阻滞。NSTEMI/UA典型表现ST段水平型或下斜型压低≥0.05mV，T波对称性倒置≥0.1mV。正常心电图对比对比正常与异常心电图有助于提高识别敏感性。

诊断技术：心肌标志物首次检测入院即刻采血检测高敏肌钙蛋白动态监测入院后1-3小时再次检测结果判读上升和/或下降模式且至少一次超过正常上限为阳性治疗决策阳性结果支持ACS诊断并指导治疗方案选择

影像学检查手段冠脉造影是金标准，可清晰显示狭窄或闭塞位置。CT和超声作为无创检查提供重要辅助信息。

初步风险评估GRACE评分基于年龄、心率、收缩压、肌酐水平、心脏停搏、ST段偏移、心肌酶水平和Killip分级进行评分。低危：108分中危：109-140分高危：140分TIMI评分包括年龄≥65岁、≥3项冠心病危险因素、已知冠状动脉狭窄≥50%、24小时内≥2次心绞痛发作等因素。低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分

STEMI的诊断标准临床症状典型胸痛超过30分钟多伴有植物神经症状硝酸酯类药物缓解不明显心电图表现两个或以上相邻导联ST段抬高前壁导联≥0.2mV其他导联≥0.1mV新发左束支传导阻滞心肌标志物肌钙蛋白显著升高CK-MB呈现典型升降模式肌红蛋白早期可升高

NSTEMI/不稳定心绞痛的诊断综合诊断结合临床症状、心电图和心肌标志物心肌标志物肌钙蛋白升高（NSTEMI）或正常（UA）心电图改变ST段压低、T波改变，无ST段抬高临床症状静息状态胸痛或轻微活动诱发的加重性胸痛

实验室支持检查检查项目临床意义参考值范围血脂谱评估脂质代谢异常，判断动脉硬化风险LDL-C70mg/dl(高危)血糖排查糖尿病，评估血糖控制情况空腹血糖6.1mmol/L肾功能评估肾脏功能，指导用药剂量肌酐45-84μmol/L肝功能评估肝功能，影响抗血小板药物选择ALT40U/L电解质监测电解质紊乱，预防心律失常K+3.5-5.5mmol/L凝血功能抗凝治疗前评估出血风险INR0.8-1.2

STEMI药物溶栓治疗评估适应症与禁忌症症状发作12小时内，无活动性出血风险选择溶栓药物阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶快速给药按照药物说明书给予剂量，力争门到针时间30分钟监测再灌注和并发症胸痛缓解，ST段回落，出现再