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急性肺栓塞：抢救与管理全面指南急性肺栓塞是一种威胁生命的血管疾病。其发病率约每10万人口50-100例。如不及时处理，死亡率高达10-15%。本指南将全面介绍肺栓塞的诊断与管理策略，帮助医疗专业人员提高救治水平。作者：
课程大纲病理生理学血栓形成机制和肺部生理变化诊断策略临床评估和检查方法风险评估患者分层和预后判断治疗方案抗凝、溶栓和手术干预临床管理急救流程和长期随访
肺栓塞的定义病理定义肺栓塞是指肺动脉血管被血栓阻塞。这会导致肺部血流和氧气交换受限。严重时可威胁患者生命。血栓通常来源于下肢深静脉，经血流进入肺动脉系统。肺动脉被血栓阻塞的解剖图示
解剖学基础肺叶和肺段血栓可影响特定肺叶或肺段肺动脉分支主干、叶支、段支和亚段支心肺连接右心室与肺动脉系统关系
病理生理学机制血管内皮损伤血管壁受损促进血栓形成血液高凝状态凝血因子异常增多血流缓慢静脉回流减慢促使血栓形成
风险因素分析活动受限长期卧床制动固定长途旅行医疗相关手术操作中心静脉导管激素替代治疗疾病状态恶性肿瘤慢性心肺疾病下肢深静脉血栓个体因素高龄肥胖遗传易栓症
临床症状谱胸痛剧烈、刺痛性，深呼吸加重呼吸急促最常见症状，突发性气短咳嗽可能出现血痰心动过速心率＞100次/分低氧血症血氧饱和度下降
诊断难点症状非特异性易与多种胸痛疾病混淆误诊风险临床表现多样，易被忽视隐匿性发展部分患者症状轻微或缺乏典型表现多学科诊断需要综合多种检查结果
诊断流程临床评估病史询问与体格检查D-二聚体检测排除低风险患者下肢超声寻找深静脉血栓来源CT肺动脉造影确诊金标准超声心动图评估右心功能
D-二聚体检测95%灵敏度对中高风险患者检出率高40%特异度相对较低，多种疾病可致升高500μg/L临界值低于此值可基本排除肺栓塞
CT肺动脉造影填充缺损征肺动脉内血栓显示为充盈缺损影像诊断由专业放射科医师判读结果三维重建直观显示血栓位置与范围
风险分层评估高风险休克或低血压，需紧急救治中等风险右心功能障碍但血压稳定低风险血流动力学稳定，无右心功能障碍
休克指数评估
抗凝治疗方案药物类型代表药物给药方式监测指标普通肝素普通肝素静脉注射APTT低分子肝素依诺肝素皮下注射抗Xa活性新型口服抗凝药利伐沙班口服无需常规监测维生素K拮抗剂华法林口服INR
溶栓治疗适应症高危肺栓塞伴血流动力学不稳定严重右心功能障碍大面积肺栓塞禁忌症活动性内出血近期大手术颅内病变常用药物尿激酶rt-PA链激酶注意事项溶栓窗口时间出血风险评估密切监测生命体征
手术治疗外科栓子切除术适用于大面积栓塞且溶栓禁忌患者导管介入治疗经导管机械取栓或局部溶栓腔静脉滤器置入预防复发性栓塞，适用于抗凝禁忌患者
呼吸支持策略常规氧疗鼻导管或面罩给氧，目标氧饱和度≥90%流量2-6L/min监测氧饱和度高流量氧疗改善氧合不佳的患者流量可达60L/min可调节吸入氧浓度机械通气严重呼吸衰竭患者保护性通气策略合理PEEP设置
血流动力学监测肺栓塞患者需要密切监测血流动力学。监测指标包括血气分析、中心静脉压、肺动脉压力和心排量变化。
并发症管理肺动脉高压监测肺动脉压力变化，必要时使用降肺压药物右心功能不全容量管理，强心药物支持，降低肺血管阻力呼吸衰竭氧疗或机械通气支持，纠正低氧血症栓塞复发长期抗凝治疗，静脉滤器置入考虑
预防策略早期活动卧床患者早期下床活动机械预防梯度压力袜、间歇充气压缩装置药物预防低分子肝素预防性用药风险评估定期评估血栓风险
长期随访1出院后1周评估抗凝药物疗效和安全性药物不良反应监测凝血功能检测21-3个月评估肺功能恢复情况肺功能测试运动耐力评估33-6个月评估肺血流恢复情况肺通气/灌注扫描CT肺动脉造影复查46个月以上决定是否继续长期抗凝复发风险评估出血风险评估
特殊人群管理孕产妇首选低分子肝素抗凝避免维生素K拮抗剂避免新型口服抗凝药多学科团队管理老年患者注意药物剂量调整注意肾功能监测更严格出血风险评估跌倒风险评估恶性肿瘤首选低分子肝素治疗期限延长更高复发风险定期肿瘤治疗评估
家庭管理指导用药指导准确掌握抗凝药物使用方法、时间和剂量活动安排逐步增加活动量，避免长时间静坐或卧床警示症状识别识别并及时报告可能的复发或出血并发症随访计划严格遵守随访时间，定期检查凝血功能
康复训练呼吸训练腹式呼吸和扩胸运动，改善肺功能有氧运动低强度开始，循序渐进增加强度和时间肌肉锻炼增强下肢肌肉力量，改善静脉回流
护理要点体位护理每2小时翻身一次，避免长时间同一体位床头抬高30°避免下肢垂直下垂生命体征监测密切观察呼吸、心率、血压和氧合状况每小时一次生命体征检查持续氧饱和度监测心理护理减轻患者焦虑，提供情感支持耐心解释病情鼓励表达情感
医疗团队协作急诊医学科初步评估和紧急处理呼吸科负责治疗方案制定心血管科心功能评估与支持影像科提供关键诊断证据重症医学科危重患者管理5
院前
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