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2型糖尿病患者健康管理服务规范

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02

服务内容

01

服务对象

03

分类干预

04

服务实施与管理

05

服务效果评估

服务对象

01

35岁及以上常住居民

35岁及以上的居民是2型糖尿病的高发人群，需要进行定期筛查和管理。

常住居民指在该地区居住时间较长，相对稳定的人群，有利于进行长期的健康管理和跟踪。

2型糖尿病患者

2型糖尿病患者是服务的主要对象，包括已确诊和未确诊的患者。

01.

对已确诊的患者，需进行规范的治疗和管理，以提高血糖控制率和减少并发症的发生。

02.

对未确诊的患者，需进行血糖筛查，以便尽早发现和治疗。

03.

01

02

03

高危人群指存在多个糖尿病危险因素的人群，如肥胖、高血压、血脂异常等。

通过问卷调查、体格检查等手段，对高危人群进行筛查和识别。

对识别出的高危人群，需进行更频繁的血糖监测和健康管理，以降低其糖尿病的发病风险。

高危人群的识别

服务内容

02

筛查

血糖检测

测量空腹血糖和（或）口服葡萄糖耐量试验，以确诊糖尿病。

风险评估

评估患者是否存在糖尿病的并发症及伴发疾病风险。

健康教育

向患者普及糖尿病知识，包括症状、并发症、治疗方法和自我管理技能等。

血糖监测

评估患者药物治疗的效果和不良反应，及时调整用药方案。

药物疗效评估

并发症监测

定期检查患者是否出现糖尿病的并发症，如视网膜病变、神经病变、肾病等。

定期测量患者空腹血糖和餐后血糖，以调整治疗方案。

随访评估

健康监测

体重管理

监测患者体重变化，指导患者合理膳食和锻炼。

血压监测

血脂监测

定期测量患者血压，及时发现高血压并采取相应的治疗措施。

检测患者血脂水平，指导患者合理膳食和药物治疗。

1

2

3

饮食调整

根据患者个体情况，制定合理的饮食计划，控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量。

运动锻炼

根据患者身体状况，制定个性化的运动方案，提高身体代谢水平。

戒烟限酒

指导患者戒烟限酒，减少对身体的损害。

心理支持

提供心理咨询服务，帮助患者建立战胜疾病的信心，缓解精神压力。

生活方式与疾病管理

分类干预

03

血糖控制满意

血糖监测

定期测量血糖，以评估病情控制情况。

药物治疗

按照医生建议，合理使用降糖药物，不随意增减剂量。

生活方式干预

建议控制饮食、适度运动、戒烟限酒等，以维持血糖在正常水平。

并发症筛查

定期进行相关并发症的筛查和评估，如肾功能、视力、神经系统等。

根据医生建议，调整药物剂量或更换治疗方案，以实现血糖达标。

若血糖持续升高，考虑使用胰岛素治疗，需严格遵循医嘱。

增加血糖监测频次，及时掌握血糖变化情况。

强化生活方式干预，如严格控制饮食、加强运动等。

血糖控制不满意

药物治疗调整

胰岛素治疗

密切监测血糖

生活方式调整

危急情况处理

急性并发症处理

如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等，需立即就医，紧急处理。

慢性并发症加重

如心脑血管疾病、糖尿病足等，需及时住院治疗，控制病情进展。

低血糖救治

如出现低血糖症状，需立即补充糖分，并调整药物剂量，避免再次发生。

紧急转诊

若病情危急，无法在当地医疗机构处理，需及时转诊至上级医院。

服务实施与管理

04

服务提供机构

基层医疗卫生机构

包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，是2型糖尿病患者健康管理服务的主要提供机构。

医院

提供诊断和治疗服务，并可以指导基层医疗卫生机构开展健康管理服务。

其他机构

如专业公共卫生机构、健康管理公司等，也可提供2型糖尿病患者健康管理服务。

筛查

通过问卷调查、体检等方式，筛选出符合2型糖尿病高危人群的患者。

诊断

对筛查出的患者进行进一步检查，以明确诊断是否为2型糖尿病。

制定管理计划

根据患者的具体情况，制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、药物治疗等方面。

随访管理

对患者进行定期随访，监测血糖、血压等指标，及时发现并处理病情变化。

服务流程

严格遵循服务标准

按照国家和地方相关标准，提供规范化的健康管理服务。

服务质量控制

01

定期考核与评估

对服务提供机构和服务人员进行定期考核和评估，确保服务质量。

02

加强培训与指导

对服务人员进行培训，提高他们的专业技能和服务水平，确保服务质量。

03

建立健康档案

为患者建立健康档案，记录相关信息，以便后续管理和跟踪。

04

服务效果评估

05

空腹血糖控制

评估患者餐后血糖水平，以全面反映血糖控制效果。

餐后血糖控制

糖化血红蛋白控制

检测糖化血红蛋白，评估长期血糖控制水平。

评估患者空腹血糖水平，了解血糖控制情况。

血糖控制率

并发症发生率

急性并发症

如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等，评估急性并发症的发生情况。

慢性并发症

如糖尿病视网膜病变、糖尿病足等，评估慢性并发症的发生情况。

并发症的严重程度

评估并发症的