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2025版病历书写规范

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演讲人：

目录

01

病历书写的基本要求

02

病历书写的格式规范

03

特殊病历书写要求

04

病历质量监控

05

电子病历管理

06

病历书写培训与考核

病历书写的基本要求

01

客观性

病历记录应当客观、真实、准确、完整，不夸大、不缩小、不歪曲、不虚构。

01.

病历内容应当基于患者的症状、体征、检查、诊断、治疗等实际情况进行记录。

02.

病历中不应包含医生的主观臆断、猜测或未经证实的信息。

03.

真实性

病历应当真实反映患者的疾病情况、治疗过程和效果。

1

病历中记录的诊断、治疗等信息应当与患者的实际情况相符。

2

病历中不得伪造、篡改患者信息或医疗数据。

3

及时性

病历应当及时书写，做到实时记录、实时审核、实时修改。

病历中的各项记录应当符合医疗规范和管理要求，不得拖延或遗漏。

病历应当在规定的时间内完成，以确保医疗信息的及时性和有效性。

1

2

3

病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、随访等全部内容。

病历中各项记录应当相互衔接，避免出现矛盾或遗漏。

病历应当按照规定的格式和要求进行书写，确保信息的完整性和可读性。

完整性

病历书写的格式规范

02

姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、工作单位等基本信息必须填写完整。

初诊日期、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等必须详细记录，且与患者口述一致。

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等常规指标必须测量并记录，特殊情况需进行特殊体检。

诊断应精确、明确，治疗计划应具有针对性和可操作性。

病历首页填写

患者基本信息

病史记录

体检记录

诊断和治疗计划

病程记录格式

住院患者的日常病程记录

包括病情变化、治疗效果、药物反应、医嘱执行情况等，应每天记录，特殊情况需随时记录。

02

04

03

01

手术患者病程记录

术前准备、手术过程、术后观察等均需详细记录，确保信息的连续性。

重症患者病程记录

应详细记录病情进展、治疗措施、抢救过程等，且需上级医师审核。

专科特色病程记录

根据不同专科特点，记录患者专科病情及治疗方案。

医嘱内容应准确、清晰，使用规范的医学术语和缩写。

医嘱需医生签名并注明时间，执行时需护士核对并确认。

医嘱应明确患者身份、用药剂量、用药途径、用药时间等关键信息。

如有修改，应在原医嘱上注明修改内容、时间，并签署姓名。

医嘱书写规范

检查报告记录

各类检查报告应及时归档，确保患者信息的完整性和准确性。

报告内容应包括患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断意见等。

报告应使用专业术语和数据，确保准确性和可读性。

报告需由检查医师签名并注明时间，以确保信息的真实性和可追溯性。

特殊病历书写要求

03

主诉、现病史、既往史、药物过敏史等。

病情概述

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤、四肢等。

体格检查

01

02

03

04

姓名、性别、年龄、职业、联系电话等。

患者基本信息

疾病名称、严重程度、处理措施等。

初步诊断

急诊病历书写

A

B

C

D

术前准备

术前诊断、手术名称、手术部位、手术时间、手术者等。

手术记录书写

术后处理

伤口处理、引流情况、抗生素使用、患者状况等。

手术过程

麻醉方式、手术步骤、术中发现、手术操作、出血量等。

术后医嘱

饮食、体位、伤口护理、复查时间等。

会诊申请

申请科室、申请医师、会诊目的和要求等。

会诊意见

会诊医师意见、诊断、建议治疗方案等。

执行情况

申请科室对会诊意见的执行情况、效果等。

后续建议

会诊后的进一步诊疗计划、注意事项等。

会诊记录书写

死亡时间、死亡原因、抢救过程等。

死亡记录

死亡病历书写

主要疾病诊断、并发症、合并症等。

死亡诊断

对死亡病例的讨论、分析、总结等。

死亡讨论

对遗体处理、器官捐献等的安排和家属意见等。

死亡医嘱

病历质量监控

04

病历内容必须完整，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理、检查等各个方面。

病历记录必须准确，反映患者真实病情和诊疗过程。

病历书写应符合相关医学规范和标准，避免使用非专业术语和缩写。

病历应及时书写，记录患者最新病情和诊疗情况。

病历质量评估标准

完整性

准确性

规范性

及时性

患者信息、诊断、治疗等重要内容未记录或记录不全。

信息遗漏

病历中出现相互矛盾或不一致的信息。

前后矛盾

医生字迹过于潦草，导致病历内容难以辨认。

字迹潦草

使用非专业术语或缩写，导致病历内容难以理解。

术语不当

定期培训

对医护人员进行病历书写培训，提高病历书写质量。

病历审核

设立专门病历审核岗位，对病历进行逐份审核。

奖惩机制

建立奖惩机制，对优秀病历进行表彰，对不合格病历进行处罚。

信息化手段

利用电子病历系统，实现病历书写、审核、质控的全程信息化管理。

病历质控