急性肝衰竭的早期诊断和支持治疗.pptxVIP

急性肝衰竭的早期诊断和支持治疗急性肝衰竭是肝脏功能急剧恶化的危重症，导致凝血功能障碍和脑病。早期诊断和及时治疗对改善预后至关重要。全球范围内，急性肝衰竭发病率较低但死亡率高，未经治疗的病例死亡率可达80%以上。作者：

急性肝衰竭的定义时间特征症状出现后8周内发生的肝功能急剧恶化。主要临床表现凝血功能障碍（INR≥1.5）与肝性脑病同时存在。重要排除标准无慢性肝病背景。患者既往肝功能应正常。

急性肝衰竭的分类超急性肝衰竭症状出现后7天内发生脑病。通常起病迅猛，预后相对较好。急性肝衰竭8-28天内发生脑病。中等进展速度，预后差异大。亚急性肝衰竭28天到12周内发生脑病。进展缓慢，但预后往往较差。

急性肝衰竭的病因药物性肝损伤最常见原因，约占50%以上病毒性肝炎全球第二大常见原因其他病因自身免疫性、代谢性、血管性疾病等不同地区病因构成差异显著。发达国家以药物性为主，发展中国家以病毒性为主。准确识别病因对治疗方案制定至关重要。

药物性肝损伤乙酰氨基酚过量最常见的药物性肝损伤原因。单次摄入10g或24小时内15g即可导致严重肝损伤。其他药物抗生素（如异烟肼）、抗癫痫药、抗结核药物、非甾体抗炎药都可能引起肝损伤。中草药相关肝损伤含有马兜铃酸的中草药、减肥药等可导致严重肝损伤。

病毒性肝炎甲型肝炎粪-口传播，通常自限性，但在老年人中可引发急性肝衰竭。乙型肝炎慢性携带者停用免疫抑制剂后可能出现HBV再激活导致急性肝衰竭。戊型肝炎妊娠期妇女感染戊型肝炎病毒后，发生急性肝衰竭的风险显著增高。

其他病因自身免疫性肝炎通常伴有其他自身免疫性疾病。血清球蛋白增高，自身抗体阳性。激素治疗效果显著。威尔逊病铜代谢障碍，青少年高发。血清铜蓝蛋白降低，尿铜增高，可见Kayser-Fleischer环。血管性疾病Budd-Chiari综合征导致肝静脉阻塞。妊娠期急性脂肪肝在妊娠晚期出现，进展迅速。

急性肝衰竭的病理生理肝细胞坏死毒性物质或病毒导致肝细胞大面积死亡炎症反应细胞因子风暴加剧组织损伤微循环障碍肝窦血流减少，缺氧加重损伤再生受限严重损伤阻碍肝细胞再生能力

肝性脑病氨中毒肝功能衰竭导致氨代谢障碍，血氨升高穿过血脑屏障。星形胶质细胞肿胀高氨血症导致星形胶质细胞摄取氨并转化为谷氨酰胺。神经递质失衡GABA能神经传递增强，导致抑制性神经活动增加。脑水肿细胞肿胀和血管源性水肿导致颅内压升高。

凝血功能障碍合成障碍肝脏无法合成足够的凝血因子血小板减少脾功能亢进和骨髓抑制导致纤溶亢进凝血与抗凝血系统失衡凝血功能障碍是急性肝衰竭的核心特征之一。PT/INR延长是最敏感的指标。出血风险与凝血指标异常程度相关，但临床出血并不常见。

早期诊断标准1KingsCollege标准最广泛应用的预后评估标准。分为乙酰氨基酚中毒和非乙酰氨基酚中毒两组。2Clichy标准主要用于病毒性肝炎相关急性肝衰竭，强调因子V水平和脑病程度。3MELD评分结合胆红素、肌酐和INR的综合评分，预测短期死亡风险。4BiLE评分结合胆红素、乳酸和凝血功能，简单易用的床旁评估工具。

KingsCollege标准(乙酰氨基酚中毒)酸碱失衡动脉血pH7.3(在液体复苏后)严重代谢性酸中毒提示肝功能严重受损凝血功能障碍凝血酶原时间(PT)100秒或国际标准化比值(INR)6.0临床表现符合以上任一条件的患者，应考虑肝移植评估预测死亡率高达90%

KingsCollege标准(非乙酰氨基酚中毒)主要标准PT100秒(INR6.0)次要标准任何级别的脑病+以下三项中的任何一项:凝血功能PT50秒(INR3.0)黄疸血清胆红素300μmol/L年龄10岁或40岁

病史采集药物使用史详细询问处方药、非处方药、中草药和保健品使用情况。旅行史了解近期出国或疫区旅行经历，特别是肝炎高发地区。暴露史询问输血史、性接触史、静脉吸毒史等。家族史调查是否存在肝脏疾病家族史，尤其是遗传性疾病。

体格检查黄疸皮肤和巩膜黄染。黄疸程度反映胆红素水平，提示肝细胞受损严重程度。腹水腹部膨隆，移动性浊音阳性。严重者可见脐周静脉曲张。肝性脑病体征扑翼样震颤、意识障碍、反射异常。脑病严重程度与预后密切相关。

实验室检查肝功能ALT、AST、胆红素、碱性磷酸酶凝血功能PT、INR、APTT、纤维蛋白原血氨高氨血症与脑病程度相关病毒学检测甲、乙、丙、戊型肝炎标志物药物筛查乙酰氨基酚水平检测自身抗体抗核抗体、抗平滑肌抗体

影像学检查影像学检查有助于评估肝脏大小、结构改变，排除其他疾病。超声检查是首选，无创且可床旁进行。

肝活检适应证当病因不明确且其他检查无法确诊时考虑。禁忌证凝血功能严重障碍患者需谨慎评估出血风险。病理学发现可见不同程度的肝细胞坏死、炎症浸润和纤维化改变。特殊染色铜染色可检测