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病历书写规范与病历管理制度

第一章病历书写的基本原则与要求

1.病历书写的重要性

病历书写是医疗活动中的重要组成部分，是医生对病人病情、诊断、治疗经过的详细记录。一份规范、准确的病历不仅有助于医生对病情的分析和判断，还能为医疗质量管理和法律诉讼提供有力依据。

2.病历书写的原则

（1）客观、真实、准确：病历书写应遵循客观、真实、准确的原则，不得有虚假、夸大或缩小病情的情况。

（2）及时、完整：病历书写应及时、完整，不得拖延、遗漏重要信息。

（3）规范、规范：病历书写应遵循国家相关法规和行业标准，使用规范的医学术语和格式。

3.病历书写的基本要求

（1）文字清晰：病历书写应使用规范的汉字

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