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急性冠脉综合征的管理急性冠脉综合征（ACS）是全球心血管疾病死亡的主要原因。本次报告将全面探讨ACS的诊断与治疗策略。我们将从病理机制到最新治疗指南，为医疗工作者提供全面的管理思路。作者：

什么是急性冠脉综合征？不稳定型心绞痛无心肌坏死的急性胸痛症状，心电图可能出现ST段暂时性改变。STEMIST段抬高型心肌梗死，冠状动脉完全闭塞导致严重心肌损伤。NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死，心肌坏死但冠脉未完全闭塞。

发病机制动脉粥样硬化脂质和炎症细胞在冠状动脉内皮下积累形成斑块。斑块破裂易损斑块表面破裂，血小板在破裂处活化聚集。血栓形成血栓逐渐增大，部分或完全阻塞冠状动脉血流。心肌缺血坏死持续缺血导致心肌细胞死亡，形成心肌梗死。

主要风险因素生活习惯因素吸烟高脂高盐饮食缺乏运动过度饮酒遗传因素家族病史基因多态性疾病因素高血压糖尿病高脂血症肥胖

临床表现典型症状胸痛、胸闷可放射至肩膀、左臂持续时间超过20分钟休息或含服硝酸甘油不能完全缓解伴随症状呼吸急促大汗淋漓恶心、呕吐眩晕或昏厥濒死感

急性发作时的处理立即停止活动，平卧休息减轻心脏负担，避免症状加重。舌下含服硝酸甘油每5分钟一次，最多服用三次。拨打急救电话症状持续超过5分钟或加重应立即寻求专业帮助。等待急救期间保持安静，可咀嚼阿司匹林300毫克。

诊断工具心电图（ECG）STEMI表现为ST段抬高，NSTEMI表现为ST段压低或T波倒置。心肌损伤标志物肌钙蛋白I/T升高是心肌损伤的敏感指标，CK-MB在受损后也明显增高。影像学检查超声心动图可显示室壁运动异常，冠脉CT和造影可直接显示血管病变。

风险分层模型评分系统评估内容临床意义GRACE评分年龄、心率、收缩压、肌酐、心脏停搏史、ST段改变、心肌标志物、Killip分级预测住院期间及6个月死亡风险TIMI评分年龄≥65岁、≥3个危险因素、已知冠脉狭窄≥50%、ST段偏移、24小时内≥2次心绞痛发作等评估NSTEMI/UA患者14天内不良事件风险Killip分级心力衰竭临床表现的严重程度预测AMI患者30天死亡率

药物治疗：缓解与稳定抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔他汀类药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀抗凝药物肝素、低分子肝素

溶栓治疗1适应症STEMI发病12小时内，无法在120分钟内完成PCI的患者。2常用药物阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等纤维蛋白特异性溶栓药。3禁忌症近期大手术、活动性内出血、既往脑出血史等情况应避免使用。4治疗监测溶栓后需密切监测ECG变化、生命体征及出血并发症。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）紧急转运至导管室确诊STEMI后，应在90分钟内（NSTEMI根据风险分层决定时机）完成血管开通。冠状动脉造影确定闭塞或狭窄部位，评估血管解剖结构及病变特点。球囊扩张用球囊导管扩张狭窄部位，恢复血流。支架植入放置药物洗脱支架，保持血管开通并预防再狭窄。

冠状动脉旁路移植术（CABG）手术适应症左主干严重狭窄、三支血管病变、PCI失败或并发症、糖尿病合并多支血管病变患者。手术方式取内乳动脉或大隐静脉作为桥血管，绕过狭窄部位建立新的血流通路。术后管理ICU监护、呼吸支持、心功能监测与药物治疗，通常术后7-10天出院。

双联抗血小板治疗（DAPT）组成药物阿司匹林（终身服用）P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）不同患者根据出血风险和缺血风险选择不同强度的药物组合。治疗时长支架植入后：一般12个月高出血风险：可缩短至3-6个月高缺血风险：可延长至12个月治疗时长应基于个体化评估，权衡缺血与出血风险。

STEMI和NSTEMI的治疗对比治疗方面STEMINSTEMI治疗时机立即再灌注治疗，首选直接PCI（门球时间90分钟）根据风险分层决定，高风险患者24小时内进行早期侵入性策略溶栓治疗无法及时PCI时考虑溶栓（发病12小时内）通常不推荐抗栓治疗强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛/普拉格雷）优先根据侵入策略和风险分层选择

出院后二级预防长期药物治疗抗血小板药物β受体阻滞剂他汀类药物ACEI/ARB饮食管理低盐低脂饮食增加蔬果摄入限制高糖食物运动康复循序渐进有氧运动适度力量训练避免过度劳累定期随访出院后2周首诊后续每3个月复查每年进行心脏评估

ACC/AHA2025指南更新DAPT疗程优化高出血风险患者可缩短至1-3个月，同时使用高效他汀。微轴流泵应用心源性休克患者中，Impella等微轴流泵可作为机械辅助手段。去除性别差异强调女性ACS患者同样需要积极的早期干预策略。

ESC2023指南亮点ESC新指南推荐长期单药P2Y12抑制剂治疗，特别适用于完成短期DAPT后的高出血风险患者。

心源性休克管理休克的早期识别收缩压90mmHg，伴器官灌注不足体征紧急血运重建PCI或CABG尽快恢复冠脉