《医疗机构老年综合评估服务规范（报批稿）》编制说明.pdf

《医疗机构老年综合评估服务规范》

地方标准编制说明

一、目的意义

（一）背景和发展现状

我国正快速步入老龄化社会，根据国家统计局发布的最新

人口数据显示，截至2024年末，我国60周岁及以上老年人口

数量达到了31031万人，占22.0%。其中，中、重度失能老年人

的数量超过4千万。《江苏省老龄事业发展报告（2024年）》

显示，截至2023年末，江苏全省60岁及以上常住老年人口2089

万人，占常住人口的24.5%，高于全国3.4个百分点；65岁及

以上老年人口1573万人，占比18.4%，高于全国3个百分点。

随着人口老龄化程度的加深，老年人的健康和医疗问题成为社

会关注的焦点。国家卫生健康委办公厅制定了《老年医学科建

设与管理指南（试行）》指出：“老年医学科应当以老年患者

为中心，采用老年综合评估常规模式、共病处理模式和多学科

团队工作模式，对老年患者进行医疗救治，最大程度维持和恢

复老年患者的功能状态。”2024年11月，《国家卫生健康委办

公厅关于提升老年医学医疗服务能力的通知》（国卫办医政发

〔2024〕19号）指出“到2027年末，力争二级以上综合医院规

范设置老年医学科的比例达到80%”，“要坚持以最大限度维持

或改善老年人功能状态、提高其独立生活能力和生活质量为工

作目标，充分体现老年医学科专科特色，规范开展老年综合评

—1—

估，强化老年综合征管理与共病处理，关注老年人心理健康。”

老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,

CGA）作为老年医学的特色核心技术，为老年综合征的临床识别

和多学科综合管理奠定了基础，是助推“健康老龄化”的重要

实现路径之一。江苏省是全国较早开展老年综合评估技术省份

之一，江苏省卫健委围绕老年综合评估技术应用，积极探索开

展相关老年医学人才培训，2023、2024连续两年组织全省医务

人员老年综合评估技能大赛，激励全省老年医学从业人员提高

老年综合评估理论水平、业务技能和职业素养。本标准牵头起

草单位江苏省老年病医院在全省率先开展老年综合评估工作10

余年，组建了老年医学多学科评估团队，建立了规范的评估服

务流程制度，作为江苏省老年健康服务指导中心，连续四年承

担江苏省全国老年医学人才培训项目及基层卫生人才国家培训

项目，培训全省各级医疗卫生机构医务人员1200余名。第一起

草人欧阳晓俊是中国老年学和老年医学学会老年综合评估分会

副主任委员，在全国老年综合评估技术探索应用推广享有较高

知名度，是江苏省人社厅“老年人能力评估师”题库建设、职

业技术鉴定考评首席专家，“老年人能力评估师”工匠课程审

核专家，主编“老年人能力评估师（三级）知识手册”。2024

年牵头“基于九维度老年健康评估体系的跨学科诊疗模式构建”

获江苏省老年健康引进新技术项目一等奖，“基于老年综合评

估模式下的骨质疏松及肌肉减少症管理”获江苏省老年医学学

会科技奖一等奖。将前期团队工作成果经验转化为省地方标准，

—2—

具有非常扎实的工作基础和良好的标准推广示范及实施应用基

础，本标准的技术成熟，具有良好的标准化的应用基础与落地

场景。

（二）制定标准的必要性

当前社会人口结构的变化对医疗服务体系提出了新的挑

战，特别是在老年医疗服务领域，要求医疗机构必须提供更加

精准和个性化的医疗服务。老年综合评估作为识别老年人健康

需求、制定个性化治疗计划的关键工具，对于提高医疗服务质

量、优化资源配置具有重要作用。医疗机构老年综合评估主要

针对在医疗机构就诊的存在多重慢性病、老年综合征或急性疾

病后功能下降的衰弱老年患者。通过医学、心理、社会等多维

度诊断，旨在发现潜在健康问题，制定个性化诊疗方案，最终

目标是改善生活质量。需要医生、护士、康复师等多学科团队

协作，结合临床诊疗数据开展多学科综合治疗方案。然而，省

内大部分医疗机构老年医学科刚刚成立，老年综合评估作为老

年医学核心技术医疗服务内容广泛开展尚处于起步阶段，在具

体实施层面，包括服务原则、评估人员、评估要求、服务内容、

评估流程等方面均缺乏统一、具体的标准，严重影响制约了该

项医疗技术开展。因此，制定《医疗机构老年综合评估服务规

范》不仅能够填补这一空白，还能够促进老年医疗服务的标准

化和规范化，提高医疗