内科学--消化性溃疡.pptVIP

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患者可有返酸、流涎、恶心、呕吐、嗳气、消化不良、便秘、失眠、多汗、缓脉等症状。如大量呕吐酸酵宿食，则提示有幽门梗阻。病程较长者可有体重减轻和贫血。部分病人胃痛不明显，而以急性穿孔，呕血黑便前来就诊而诊断为本病。

[体征]

发作时可有局部压痛。

特殊溃疡1、巨大溃疡直径大于20mmDU后壁常见于NSAID服用史及老年患者易误诊，与恶性溃疡鉴别2、球后溃疡DU发生于十二指肠球部以下的溃疡具有DU特点，治疗效果差，易出血。3、幽门管溃疡少见，易发生在50-60岁餐后痛早期易发生幽门梗阻、穿孔等并发症内科治疗效果差，常需手术4、复合性溃疡胃溃疡及十二指肠溃疡并发发生幽门梗阻可能性大不易癌变，不易愈合

5、无症状性溃疡15%-35%，无任何症状以老年人为多见多在出现并发症时发现[并发症]

1、出血

2、穿孔

3、幽门梗阻

4、癌变

出血：1.上消化道出血的最常见原因2.是PU最常见的并发症，发生率15-25%3.呕血及解黑大便*消化性溃疡出血的Forrest分型分型特征再出血率（%）治疗策略Ⅰ活动性动脉出血90PPI+胃镜治疗+PPIⅡa裸露血管伴明显渗血50PPI+胃镜治疗+PPIⅡb血凝块25-30PPI，必要时胃镜治疗Ⅲa少量渗血10PPIⅢb仅有溃疡，无血迹3PPI

穿孔：1.游离穿孔：溃破入腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎，全腹痛，查体：全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，板状腹，肝浊音界消失，休克。2.穿透性溃疡：溃破穿孔受阻于毗邻实质脏器，腹痛顽固而持续。3.瘘管：穿入空腔脏器形成。

幽门梗阻：1.水肿性幽门梗阻：内科保守治疗2.疤痕性幽门梗阻：外科手术治疗3.临床表现：症状：上腹痛，呕吐隔夜宿食体征：消瘦，营养不良，胃蠕动波及振水音实验室检查：低氯低钾性碱中毒

癌变A、严格的内科治疗4—6周，症状无好转者；B、无并发症而疼痛节律性消失、食欲减退、体重明显减轻者；C、粪便隐血试验持续阳性，并有贫血者；D、X线钡餐或内镜不能除外胃溃疡恶变者。

参见丁香园公开课：华西医院消化内科胡兵教授《发现早期胃癌的意义》《早期胃癌的检查与诊断》[辅助检查]

一、胃镜及粘膜活检

有确诊价值。

1、明确有无病变，部位及分期，漏诊率低5%~10%

2、区分胃溃疡的良恶性

3、对发现胃体后壁溃疡和十二指肠巨大溃疡比X-线更可靠

4、胃镜下止血治疗

5、治疗效果评价

内镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形，少数呈线形，直径多2cm，边缘光整，无结节隆起，基底部平整有灰白色或黄白色苔；周围粘膜肿胀充血，有时可见粘膜皱襞向溃疡集中。

胃镜下胃溃疡大体观

二、X线钡餐

直接征象：可见龛影

间接征象：局部压痛、胃大弯痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。直接征象有确诊价值，间接征象仅仅提示有溃疡但不能确诊。

胃小弯的溃疡

选择原则无禁忌症，首选内镜患者不能承受，可选X-线检查 三、幽门螺杆菌检查

可分为侵入性和非侵入性两大类。

四、粪便隐血五、胃液检测对PU诊断和鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的诊断六、血清胃泌素检测主要用于胃泌素瘤的诊断诊断意义不大，不宜常规检查[诊断依据]

一、诊断

1、病史和临床表现

2、内镜和X线可以确诊

二、鉴别诊断

1、功能性消化不良

指具有消化不良的症状，经客观检查未发现溃疡和其他脏器（如肝胆胰）的器质性疾病，或仅发现轻度胃炎。多见于女性。鉴别有赖于内镜或X线。

2、小肠钩虫病钩虫寄居于十二指肠，可引起十二指肠炎、渗血、甚至出现黑粪，症状酷似DU凡来自农村、有消化不良、贫血者，应常规大便找钩虫卵，胃镜及胶囊内镜检查阳性者应驱虫

3、胃泌素瘤（卓-艾综合征）胰腺非β细胞瘤分泌大量的胃泌素，引起壁细胞增生，并分泌大量胃酸，导致不典型部位的多发性溃疡。特点：易出血、易穿孔、难治。鉴别要点：部位不典型（十二指肠降段、水平段、升段、甚至空肠的近端）。空腹血清胃泌素500pg/L胃酸分泌过多BAO15mmol/LMAO60mmol/LBAO/MAO0.6