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运行病历质量检查标准

1.病历完整性检查

病历中所有必要的信息是否齐全，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活习惯、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过、出院诊断等。

病历中各项内容是否连续，时间顺序是否合理，有无遗漏或重复。

病历中所有签名是否齐全，包括医师、护士、检验师等。

2.病历准确性检查

病历中的各项数据是否准确，包括体温、血压、心率、血糖等。

病历中的诊断是否准确，与患者实际情况相符。

病历中的治疗措施是否合理，与诊断相匹配。

3.病历规范性检查

病历书写是否符合国家相关法规、规定和行业标准。

病历中的医学术语是否规范，使用正确的专业术语。

病历中的缩写、符号是否规范，易于理解。

4.病历逻辑性检查

病历中的内容是否具有逻辑性，各部分之间是否相互关联，能够反映出患者的病情变化。

病历中的诊断依据是否充分，是否有明确的诊断依据支持。

病历中的治疗经过是否详细，包括用药、手术、检查等。

5.病历整洁性检查

病历中的文字是否清晰，字迹是否工整。

病历中的排版是否整齐，段落划分是否合理。

病历中的插图、表格是否清晰，符合制图规范。

6.病历隐私保护检查

病历中是否涉及患者隐私信息，如身份证号、家庭住址等，是否进行脱敏处理。

病历是否遵循保密原则，不泄露患者隐私。

7.病历法律效力检查

病历是否具有法律效力，如签名是否齐全、是否符合法定要求。

病历是否可以作为证据使用，如涉及医疗纠纷、保险理赔等。

8.病历时效性检查

病历中的内容是否及时更新，反映患者最新病情。

病历中的治疗措施是否及时调整，以适应患者病情变化。