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清宫手术协议书9篇

篇1

甲方：医院

乙方：患者

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就清宫手术达成以下协议：

一、手术基本情况

1.患者姓名：________

2.性别：________

3.年龄：________

4.婚姻状况：________

5.联系方式：________

6.住址：________

二、手术原因及目的

本次清宫手术是为了解决患者因流产、早产等原因导致的宫内残留物问题。通过手术，旨在清除宫内残留物，恢复患者身体健康。

三、手术风险及注意事项

1.手术过程中可能存在的风险包括但不限于麻醉风险、感染风险、出血风险、疼痛风险等。甲方将尽全力保障患者的安全，但并不能完全排除上述风险。

2.患者在手术前应充分了解手术风险，并签署相关知情同意书。

3.患者在手术过程中应积极配合医生操作，如有不适应及时告知医生。

4.患者在手术后应遵医嘱进行护理和保养，避免感染等术后并发症的发生。

四、术后护理及保养

1.患者在手术后应保持良好的休息和充足的营养摄入，避免过度劳累。

2.患者在术后一个月内应禁止性生活及盆浴，避免感染传播。

3.患者在术后应定期到医院进行复查，确保宫内残留物已完全清除。

4.患者在术后如有任何异常症状或疑虑，应及时就医咨询。

五、费用及支付方式

1.本次清宫手术的费用为人民币________元整（大写：________元整）。该费用包括手术费、麻醉费、护理费等全部费用。

2.患者应在手术前向甲方支付全部手术费用。支付方式包括现金、银行卡等多种支付方式。具体支付方式由患者自行选择。

3.如因患者自身原因（如未按时支付手术费用）导致手术无法顺利进行，甲方不承担任何责任。

六、争议解决及法律适用

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼解决争议。

2.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如有任何违反法律法规的行为，将依法承担相应的法律责任。

七、其他约定事项

1.患者应在手术前签署相关知情同意书，同意甲方进行本次清宫手术。

2.患者应在手术后遵守甲方的术后护理及保养规定，确保身体健康。

3.甲方应对患者的个人信息保密，不得泄露给第三方。

4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议的生效条件为双方签字或盖章之日起生效。本协议具有法律效力，双方应认真履行协议内容。如有违反协议规定的行为，将依法承担相应的法律责任。

篇2

甲方（医疗机构）：_________

乙方（患者）：_________

根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，为保障甲乙双方的合法权益，经甲乙双方协商，达成以下协议：

一、甲方权利和义务

1.甲方有对乙方进行清宫手术并收取相关费用的权利。

2.甲方有保护乙方隐私和个人信息的义务。

3.甲方有提供清宫手术相关咨询和指导的义务。

4.甲方有按照相关法律法规和技术规范进行清宫手术的义务。

5.甲方有协助乙方完成术后康复和护理的义务。

二、乙方权利和义务

1.乙方有接受清宫手术并支付相关费用的义务。

2.乙方有了解清宫手术相关知识、流程和风险的义务。

3.乙方有遵守医疗机构规章制度和术后护理要求的义务。

4.乙方有协助甲方完成术后随访和调查的义务。

三、协议内容

1.清宫手术费用：_________元。

2.清宫手术时间：_________年_________月_________日。

3.清宫手术地点：_________。

4.清宫手术医师：_________。

5.清宫手术麻醉方式：_________。

6.清宫手术病理结果：_________。

7.清宫手术后注意事项：_________。

8.清宫手术后随访时间：_________。

9.清宫手术后其他约定：_________。

四、违约责任

1.甲方违反本协议规定，应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿责任、行政处罚等。

2.乙方违反本协议规定，应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿责任、行政处罚等。

五、争议解决

1.本协议的履行过程中，如甲乙双方发生争议，应首先通过协商方式解决。