急性冠脉综合征的紧急救治与预后评估.pptxVIP

急性冠脉综合征的紧急救治与预后评估本次演讲将全面介绍急性冠脉综合征（ACS）的病因、诊断、治疗及预后评估。我们将提供最新临床指南与实践建议，帮助医疗工作者提高急救效率和患者生存率。作者：

什么是急性冠脉综合征？ST段抬高型心肌梗死(STEMI)完全性冠状动脉阻塞，心电图显示ST段抬高。需要立即再灌注治疗，争分夺秒。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)部分性冠状动脉阻塞，心肌坏死有限。心电图无ST段抬高，但心肌酶标志物升高。不稳定型心绞痛(UA)冠脉血流减少但未导致心肌坏死。症状加重，休息时出现，高危转化为心梗。

流行病学1770万全球年死亡人数心血管疾病是全球第一死因290万中国年发病人数持续增长趋势11%住院死亡率STEMI患者风险更高23%一年再发率需加强二级预防

ACS的发病机制斑块形成脂质沉积在血管内壁，形成不稳定斑块。斑块破裂纤维帽断裂，脂质核心暴露，启动凝血级联反应。血栓形成血小板聚集，纤维蛋白网形成阻塞性血栓。心肌缺血冠脉血流减少或中断，心肌细胞缺氧损伤或坏死。

ACS的临床表现典型胸痛压榨感、紧缩感，常放射至左臂持续时间超过20分钟伴随症状大汗、恶心、呕吐呼吸困难、焦虑不安特殊人群非典型表现老年人：乏力、晕厥糖尿病患者：无痛性心梗女性特有表现上腹不适、背痛极度疲劳、呼吸困难

初步诊断症状评估胸痛性质、持续时间诱发与缓解因素放射痛与伴随症状病史采集冠心病危险因素既往心血管事件用药史与过敏史体格检查生命体征评估心音与心律评估肺部听诊与外周循环

心电图检查在ACS中的作用立即获取12导联心电图患者到达10分钟内完成识别ST段改变抬高≥1mm在两个或更多相邻导联评估T波异常高尖T波、对称性倒置T波动态监测变化持续心电监护，定时重复心电图检查

血清标志物1肌钙蛋白(cTn)心肌坏死最敏感特异标志物，2-4小时开始升高。连续监测对诊断更有价值，上升下降曲线提示急性心肌损伤。2肌酸激酶同工酶(CK-MB)特异性较好，3-6小时开始升高。在PCI后再梗死诊断中有特殊价值。3脑钠肽(BNP)反映心室壁张力增加，评估心衰程度。对预后评估有独立预测价值。

临床分层与GRACE评分系统

STEMI的初始处理即刻识别10分钟内完成心电图诊断时间管理门-球时间＜90分钟再灌注策略首选直接PCI，无法及时完成则溶栓支持治疗氧疗、止痛、抗血小板和抗凝

NSTEMI的紧急管理风险评估使用GRACE或TIMI评分进行分层。治疗策略高危患者24-72小时内介入治疗。药物治疗抗栓、抗凝、β阻滞剂、他汀。持续监测心电监护、生命体征和症状变化。

UA（不稳定型心绞痛）管理快速评估心电图无持续ST段抬高但有动态变化。心肌标志物正常或轻度升高。风险分层TIMI评分评估短期不良事件风险。根据评分结果确定治疗策略和监护级别。治疗方案高危患者考虑早期介入治疗。低中危患者可先进行无创检查后决定治疗方案。

药物治疗：抗栓与抗凝阿司匹林首剂负荷量300mg，长期75-100mg每日。通过不可逆抑制COX-1减少血栓形成。P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷。抑制ADP介导的血小板聚集。肝素类药物普通肝素或低分子量肝素。增强抗凝血酶活性，抑制凝血因子。

急救用药的其它选择β受体阻滞剂减慢心率，降低心肌耗氧量，缓解胸痛。避免用于急性心力衰竭或心源性休克患者。硝酸酯类舌下含服或静脉滴注，迅速缓解症状。下壁梗死伴右心室受累者慎用。吗啡缓解严重疼痛，减轻焦虑，降低心脏前后负荷。注意呼吸抑制，低血压不良反应。他汀类药物早期使用高强度他汀，稳定斑块。阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg。

冠脉介入术（PCI）PCI是STEMI首选再灌注策略，理想门-球时间应小于90分钟。药物洗脱支架较裸金属支架降低再狭窄率。

溶栓治疗的实施适应症发病12小时内STEMI患者，无法及时进行PCI绝对禁忌症活动性内出血，既往颅内出血，近3个月缺血性卒中相对禁忌症难以控制高血压(180/110mmHg)，近期大手术溶栓药物阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶成功标志胸痛缓解，ST段回落≥50%，再灌注心律失常

心源性并发症管理心律失常室颤、室速、心动过缓需紧急处理心源性休克液体复苏、血管活性药物、机械辅助循环3急性心力衰竭利尿、扩血管、正性肌力药物支持4机械性并发症室间隔穿孔、乳头肌断裂需紧急手术干预

ACS急救流程优化院前识别救护车配备12导联心电图，实时传输至医院。院前启动溶栓或PCI准备，缩短救治时间。急诊绿色通道ACS患者优先评估，跳过常规分诊。专业团队24小时待命，确保快速反应。导管室准备单次呼叫激活全部介入团队。简化流程，减少不必要延误。

患者监护与支持CCU特殊监护专业心脏监护病房，配备高级生命支持设备。护患比例提高，确保密切观察生命体征变化。连续心电监护有创血压监测中心静脉压监测动