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急性冠脉综合征：诊断与处理本课程从基础到先进知识全面覆盖急性冠脉综合征。旨在提高临床医师的诊断能力与处理水平。我们将探讨最新诊断技术、治疗方案和处理策略，帮助您在临床工作中做出快速准确的决策。作者：

急性冠脉综合征（ACS）概述定义心脏急性缺血综合征，是冠状动脉血流突然减少或中断导致的一系列临床症候群。不稳定型心绞痛胸痛频率、严重程度增加，但无心肌坏死证据。NSTEMI有心肌坏死证据，但无ST段抬高表现。STEMI有心肌坏死证据，且心电图显示ST段抬高。

ACS的发病机制动脉粥样硬化脂质沉积在冠状动脉内膜下形成斑块。斑块破裂易损斑块破裂，暴露内容物与血液接触。血栓形成血小板聚集和凝血系统激活，形成血栓。心肌缺血冠脉血流减少或阻断，导致心肌缺氧损伤。

ACS的流行病学290万中国年发病数约占全球20%的冠心病负担75%男性占比男性患病率显著高于女性65岁平均发病年龄发病年龄有年轻化趋势30%五年病死率心肌梗死后死亡风险显著增加

ACS的分类不稳定型心绞痛新发、加重或静息状态下发生的心绞痛无心肌坏死标志物升高NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死有心肌坏死标志物升高无持续性ST段抬高STEMIST段抬高型心肌梗死有心肌坏死标志物升高有持续性ST段抬高

主要症状胸痛或不适压迫感、紧缩感、灼烧感或刺痛，通常位于胸骨后或左前胸。放射性疼痛疼痛向左肩、左上肢、颈部、下颌或上腹部放射。伴随症状呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、乏力、心悸。

非典型症状群体老年人常表现为呼吸困难、消化不良或意识改变。疲劳和乏力可能是唯一症状。痴呆患者可能无法表达症状。女性更常见上腹不适、恶心和背痛。胸痛可能不是主要症状。情绪症状如焦虑较为常见。糖尿病患者由于自主神经病变，可能无痛性心肌梗死。可能仅有轻微不适或完全无症状。首发症状可能是并发症。

诊断流程：初步评估病史采集详细了解胸痛特点：性质、部位、辐射、持续时间询问危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史体格检查心音、心率、心律、血压评估肺部听诊：排除肺源性胸痛生命体征评估血压、心率、呼吸、血氧饱和度评估血流动力学稳定性风险分层初步判断ACS可能性确定检查优先级

诊断工具一：心电图（ECG）1时间要求首次接触患者10分钟内完成。有条件应进行18导联心电图检查。2STEMI特征两个或以上相邻导联ST段抬高：V1-V3≥0.2mV，其他导联≥0.1mV。3NSTEMI/UA特征ST段压低、T波倒置或一过性ST段改变。正常心电图不能排除ACS。4动态监测症状变化时重复检查。连续ECG监测发现更多短暂性改变。

诊断工具二：心脏标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）最敏感特异的心肌坏死标志物cTnI与cTnT常规肌钙蛋白检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助诊断指标检测时间点入院时、3小时、6小时

血液检查在ACS中的作用检查项目临床意义参考值D-二聚体排除肺栓塞500ng/mL血糖评估糖尿病状态3.9-6.1mmol/L血脂评估动脉粥样硬化风险LDL-C1.8mmol/L肾功能影响治疗方案选择肌酐104μmol/L电解质与心律失常相关K+3.5-5.5mmol/L血气分析评估氧合与酸碱状态pH7.35-7.45

影像学辅助诊断超声心动图实时评估心室壁运动异常。可发现ACS早期壁运动改变。评估射血分数及瓣膜功能。CT冠脉造影非侵入性评估冠脉狭窄程度。可见斑块特征与组成。排除主动脉夹层等其他原因。心脏MRI精确评估心肌活力和瘢痕。鉴别新发与陈旧性梗死。评估心肌存活性。

急诊管理原则稳定生命体征确保气道通畅、呼吸有效快速确定ACS类型STEMI与NSTEMI/UA分流启动相应治疗方案再灌注或药物治疗持续监测患者状态防治并发症发生

院前治疗快速反应胸痛患者优先级高。确保快速转运至医疗机构。建立静脉通路。药物治疗阿司匹林负荷量300mg嚼服。硝酸甘油舌下或喷雾。疼痛控制如需要。氧疗氧饱和度90%时给氧。避免高浓度氧气。监测血氧饱和度。监测12导联心电图检查。持续心电监护。生命体征监测。

STEMI的即刻处理10-10分钟快速诊断STEMI。启动STEMI处理流程。通知导管室准备。210-30分钟阿司匹林300mg。P2Y12抑制剂负荷量。抗凝药物。330-90分钟转入导管室。首次球囊扩张。完成PCI手术。490-180分钟转入CCU监护。评估再灌注效果。调整治疗方案。

NSTEMI的初期管理NSTEMI患者需根据GRACE或TIMI评分进行危险分层。根据风险等级决定介入时机和药物治疗强度。极高风险患者（如持续心绞痛、血流动力学不稳定）应在2小时内接受冠脉造影。

抗凝治疗的作用治疗目标抑制凝血酶的生成与活性。防止已形成血栓扩大。防止新血栓形成。药物选择普通肝素：监测APTT。低分子肝素：无需常规监测。磺达肝癸钠：特异性Xa因子抑