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中小学生健康体检表
学校名称：年级班级
姓名：性别民族学号
出生日期年月日
入学日期年月日
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
xx省教育厅
监制
xx省卫计委
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形
体
机
能
身高cm
体重kg
血压
mmHg
医生签名
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
口
腔
龋齿
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━╋━
牙周
医生签名
眼
科
沙眼
视力
右
左
医生签名
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
外
科
头部
颈部
脊柱
胸部
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
*检
验
结核菌
素试验
医生签名
**肝功能
谷丙转氨酶（IU/L）
胆红素（umol/L）
检
查
结
论
正常
需复查
项目
病名
主检医生
签名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
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