建设工程地震观测环境影响判定申请表.docx

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建设工程地震观测环境影响判定申请表

新建、扩建、改建建设工程

名称

工程概况

总投资额

建设规模

(与国家标准GB.T19531.1~4——2004相关的规模特征,如“Ⅲ级电气化铁路”、“500kV直流输电线路”、“6层楼以下建筑物”)

可能影响的地震监测设施名称及其与工程的初判距离

工程所在位置(经纬度)

(如属线状工程则给出距离地震监测设施最近的2个控制点的经纬度)

申请人

(建设单位)

联系人

联系电话

规划、可研

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