病历质量管理制度_病历质量管理制度办法.docxVIP

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

第一章病历质量管理制度的建立背景与目的

1.当前医疗环境下的病历质量问题

在我国医疗行业中，病历质量作为医疗服务的重要组成部分，直接影响着患者的诊疗安全和医疗质量。然而，当前医疗环境下，病历质量问题仍然较为突出。部分医疗机构病历书写不规范、信息不准确、记录不完整，导致医疗纠纷频发，严重影响了医患关系的和谐。

2.国家政策对病历质量的要求

为了提高医疗服务质量，国家卫生健康委员会等相关部门出台了一系列政策，对病历质量管理提出了明确要求。如《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等，为医疗机构建立健全病历质量管理制度提供了政策依据。

3.病历质量管理制度建立的必要性

建立病历质量管理制度，有利于规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，确保患者诊疗安全。同时，有利于提高医疗机构管理水平，降低医疗风险，促进医患和谐。

4.病历质量管理制度的建立目的

病历质量管理制度的建立旨在明确医疗机构病历质量管理职责，规范病历书写行为，提高病历质量，确保患者诊疗安全，促进医疗服务质量的持续改进。具体目的如下：

a.规范病历书写，提高病历质量；

b.加强病历质量管理，降低医疗风险；

c.提高医疗服务水平，保障患者权益；

d.促进医患关系和谐，减少医疗纠纷。

第二章病历质量管理制度的实施主体与责任划分

1.医疗机构的责任

医疗机构是病历质量管理制度的实施主体，必须对病历质量全面负责。在实际操作中，医疗机构要制定详细的病历质量管理制度，明确各个环节的质量要求，确保病历的准确性和完整性。比如，医疗机构要定期组织培训，提升医护人员对病历书写的认识和技能，还要定期对病历进行检查，发现问题及时整改。

2.医生的责任

医生是病历书写的主要负责人，对病历质量负有直接责任。在实际工作中，医生要在诊断和治疗过程中详细记录患者的病情变化、治疗方案和治疗效果，确保病历的及时性和准确性。比如，医生在接诊时要认真询问病史，进行详细体检，准确记录患者的主诉、现病史、既往史等信息。

3.护士的责任

护士在病历质量管理中同样具有重要责任。护士要准确记录患者的护理过程、生命体征、药物使用等情况，确保病历的连贯性和完整性。比如，护士在护理患者时要认真观察病情变化，及时记录护理措施和效果，与医生保持沟通，共同确保病历质量。

4.质量管理人员的责任

医疗机构要设立专门的质量管理人员，负责对病历质量进行监督和检查。这些人员要定期对病历进行抽查，评估病历质量，发现问题及时反馈给相关医护人员，并督促整改。比如，质量管理人员要关注病历书写的规范性、信息准确性等方面，确保病历质量符合规定要求。

5.多部门协同的责任

病历质量管理涉及多个部门，如医务科、护理部、质控科等。这些部门要协同合作，共同推进病历质量管理工作。比如，医务科要负责制定病历质量管理政策，护理部要负责培训护士提高病历书写质量，质控科要负责对病历质量进行监测和评价，确保整个医疗机构的病历质量得到有效管理。

第三章病历质量管理制度的执行流程与实操方法

1.病历书写规范培训

医疗机构要定期对医护人员进行病历书写规范的培训，让每个人都清楚知道怎么写病历。比如，通过讲解病历书写的基本原则、注意事项和案例分析，帮助医护人员掌握正确的书写方法。

2.病历书写实操指导

在实际操作中，医疗机构要为医护人员提供病历书写实操指导。比如，设立病历书写模板，明确各个部分的书写格式和要求，让医护人员在书写时有所依据。

3.病历质量控制检查

医疗机构要定期对病历进行检查，以监督病历书写质量。比如，通过设立质量控制小组，对病历进行定期抽查，检查病历的完整性、准确性和及时性。

4.病历问题反馈与整改

一旦发现问题，医疗机构要及时将问题反馈给相关医护人员，并督促其进行整改。比如，对于病历书写不合格的情况，医疗机构可以采取一对一指导、整改通知等方式，确保问题得到有效解决。

5.病历质量改进措施

医疗机构要根据检查结果，制定针对性的病历质量改进措施。比如，针对常见问题，医疗机构可以组织专题培训，加强医护人员对病历书写重要性的认识。

6.病历质量考核与奖惩

医疗机构要设立病历质量考核机制，对医护人员的病历书写质量进行评价。对于病历书写优秀的医护人员，给予一定的奖励；对于病历书写不合格的医护人员，进行相应的处罚。这样既能激励医护人员提高病历书写质量，也能形成良好的质量管理氛围。

7.病历质量信息公示

医疗机构要将病历质量信息进行公示，让医护人员了解自己的病历书写质量状况，以及整体病历质量水平。这样既能提高医护人员的质量意识，也能促进内部竞争，提高病历质量。

8.持续改进与培训

病历质量管理工作是一个持续改进的过程。医疗机构要根据实际情况，不断调整和完善病历质量管理制度，同时加强医护人员的