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牙科种植转诊协议模板(2025年)

合同编号：__________

牙科种植转诊协议模板（2025年）

甲方（转出方）：__________

乙方（转入方）：__________

鉴于甲方是一家具备专业牙科种植技术的医疗机构，乙方是一家需要牙科种植服务的患者，为更好地服务乙方，经双方友好协商，就乙方牙科种植转诊事宜达成如下协议：

一、转诊事项

1.1乙方因需要进行牙科种植治疗，同意向甲方申请转诊。

1.2甲方作为转出方，同意接受乙方的转诊申请，并为乙方提供牙科种植服务。

二、转诊过程

2.1乙方在向甲方提出转诊申请后，甲方应在2个工作日内回复乙方是否接受转诊。

2.2甲方同意接受乙方转诊后，乙方应按照甲方的要求预约就诊时间。

2.3乙方在就诊过程中，应遵守甲方的就诊规定和安排，如有违反，甲方有权终止提供医疗服务。

三、转诊费用

3.1乙方应按照甲方的收费标准支付牙科种植治疗费用。

3.2乙方在转诊过程中产生的其他费用（如交通费、住宿费等），由乙方自行承担。

四、隐私保护

4.1甲方应保护乙方的个人信息和医疗信息，不得泄露给第三方。

4.2甲方未经乙方同意，不得将乙方的病例资料用于其他用途。

五、违约责任

5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任。

5.2甲方未按约定提供医疗服务，乙方有权要求甲方退还已支付的费用。

六、争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（转出方）：__________

乙方（转入方）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.乙方病例资料

2.乙方身份证明文件

3.甲方收费标准及服务项目清单

4.转诊申请表

5.转诊同意书

6.医疗服务协议

7.隐私保护协议

8.违约责任认定书

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间回复乙方转诊申请

2.甲方未按约定提供医疗服务

3.甲方泄露乙方个人信息和医疗信息

4.乙方未按约定向甲方提供完整的病例资料

5.乙方未按甲方要求预约就诊时间

6.乙方违反甲方就诊规定和安排

三、法律名词及解释：

1.甲方：指具备专业牙科种植技术的医疗机构。

2.乙方：指需要牙科种植服务的患者。

3.转诊：指乙方从其他医疗机构转向甲方进行牙科种植治疗的过程。

4.转出方：指原就诊的医疗机构，即甲方。

5.转入方：指接受转诊的医疗机构，即乙方。

6.违约行为：指违反合同约定的一方所采取的不符合合同约定的事宜。

7.违约责任：指违反合同约定的一方应承担的法律责任。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方未按约定时间回复乙方转诊申请。

解决办法：乙方可与甲方联系，催促甲方尽快回复；如甲方仍不回复，乙方有权向其他医疗机构寻求转诊。

2.问题：甲方未按约定提供医疗服务。

解决办法：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方履行合同约定；如甲方仍不履行，乙方有权向相关部门投诉。

3.问题：甲方泄露乙方个人信息和医疗信息。

解决办法：乙方有权要求甲方立即停止泄露，并采取措施防止信息进一步泄露；如甲方不配合，乙方可以向法院提起诉讼。

4.问题：乙方未按约定向甲方提供完整的病例资料。

解决办法：甲方有权要求乙方补充提供病例资料；如乙方仍不提供，甲方有权终止提供医疗服务。

5.问题：乙方未按甲方要求预约就诊时间。

解决办法：乙方应及时与甲方沟通，重新预约就诊时间；如乙方仍不配合，甲方有权终止提供医疗服务。

6.问题：乙方违反甲方就诊规定和安排。

解决办法：甲方有权终止提供医疗服务，并要求乙方承担相应的违约责任。

五、所有应用场景：

1.乙方在原就诊医疗机构无法满足其牙科种植需求时，向甲方申请转诊。

2.甲方作为具备专业牙科种植技术的医疗机构，接受乙方的转诊申请，并为乙方提供医疗服务。

3.乙方在转诊过程中遵守甲方的就诊规定和安排，按照甲方的收费标准支付治疗费用。

4.甲方保护乙方的个人信息和医疗信息，未经乙方同意不得泄露给第三方。

5.在履行协议过程中，双方如发生争议，可通过友好协商解决；协商不成的，可以向法院提起诉讼。