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八厂“11.9”谢三明死亡事故调查报告

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八厂“11.9”谢三明死亡事故调查报告

摘要：本文以八厂“11.9”谢三明死亡事故为研究对象，通过对事故现场的调查、分析以及相关法律法规的解读，揭示了事故发生的原因、过程及影响。文章首先概述了事故的基本情况，然后详细分析了事故发生的原因，包括人为因素、设备因素和管理因素等。在此基础上，本文提出了防止类似事故发生的对策和建议，以期为我国企业安全生产提供借鉴。

随着我国经济的快速发展，企业安全生产问题日益凸显。近年来，各类安全事故频发，给人民群众生命财产安全带来了严重威胁。为了加强企业安全生产管理，预防和减少安全事故的发生，我国政府出台了一系列法律法规，对企业安全生产提出了明确要求。本文以八厂“11.9”谢三明死亡事故为例，分析事故原因，探讨预防措施，以期为企业安全生产提供有益借鉴。

一、事故概述

1.1事故发生时间及地点

(1)2023年11月9日，我国某地八厂发生一起严重的安全生产事故，导致一名员工谢三明不幸遇难。事故发生在当天下午14时30分左右，具体地点位于八厂一号车间内，该车间主要生产化工产品。据现场调查，当时车间内共有10名员工正在进行生产作业，事故发生时，谢三明正在进行设备维护工作。

(2)事故发生前，八厂一号车间内的设备已连续运行超过48小时，且存在一定程度的磨损和故障。据事故调查组初步判断，事故发生时，设备由于长期超负荷运行，导致突然发生故障，瞬间释放出大量有毒气体。由于车间通风不良，有毒气体迅速弥漫整个车间，谢三明在未能及时逃离现场的情况下，不幸中毒身亡。经初步统计，事故发生时车间内有5名员工中毒，其中1人经抢救无效死亡。

(3)事故发生后，当地政府和相关部门高度重视，立即启动应急响应机制，组织力量进行救援和事故调查。经现场勘查和初步调查，事故原因已初步查明。同时，相关部门对事故责任单位和责任人进行了严肃处理，对事故暴露出的问题进行了全面排查和整改。此次事故再次敲响了安全生产的警钟，提醒企业要时刻绷紧安全生产这根弦，切实加强安全生产管理，确保员工的生命财产安全。

1.2事故发生单位及人员

(1)事故发生的单位为我国某地八厂，这是一家成立于2005年的综合性生产企业，主要从事化工产品的研发、生产和销售。八厂占地面积约20万平方米，拥有员工约800人，其中生产一线员工约500人。该厂自成立以来，始终秉持“安全第一，预防为主”的生产理念，致力于打造安全、高效的生产环境。

(2)事故发生时，涉及到的具体人员为谢三明，男性，35岁，已婚，拥有8年的化工设备维护工作经验。谢三明在八厂工作期间，表现良好，多次获得优秀员工称号。事发当天，谢三明负责对一号车间的设备进行例行维护，以确保设备正常运行。在维护过程中，由于设备长时间超负荷运行，存在安全隐患，导致事故发生。

(3)除了谢三明之外，事故还涉及到其他5名员工，他们在事故发生时均在一号车间内进行生产作业。这5名员工分别为：张伟、李芳、王磊、赵强和钱丽。他们在事故发生时，由于未能及时撤离现场，均不同程度地受到了有毒气体的侵害。经过紧急救治，其中4名员工已脱离生命危险，但身体仍存在不同程度的伤害。此次事故给八厂员工的生命财产安全带来了严重威胁，同时也引发了社会各界的广泛关注。

1.3事故发生经过

(1)事故发生当天，八厂一号车间内的生产工作如常进行。下午14时30分左右，谢三明开始对一台关键设备进行日常维护。在检查过程中，他发现设备存在异常响声，随后便开始进行进一步的检查和维修。然而，在维修过程中，设备突然发生故障，释放出大量有毒气体。

(2)由于车间内通风不良，有毒气体迅速在有限的空间内弥漫开来。谢三明在未佩戴防护装备的情况下，未能及时察觉到危险，导致吸入有毒气体。其他在场的员工在发现异常后，立即尝试关闭设备并疏散，但已无法阻止有毒气体的扩散。

(3)事故发生后，车间内的员工迅速报警并启动了应急预案。消防、医疗等救援队伍迅速赶到现场，对中毒员工进行紧急救治。同时，事故调查组也对现场进行了勘查，初步判断事故原因与设备故障有关。在后续的调查中，发现该设备已连续运行超过48小时，存在安全隐患。

1.4事故造成损失

(1)八厂“11.9”谢三明死亡事故给企业带来了巨大的损失。首先，直接经济损失方面，事故导致一号车间设备严重损坏，需要全面停工进行维修和更换，预计维修费用高达200万元。此外，因事故停工期间，企业失去了约10天的生产时间，按正常产能计算，直接经济损失超过300万元。

(2)在人员伤亡方面，事故造成一名员工谢三明不幸遇难，其余5名员工中毒