临床中心静脉导管引起的血流感染抗菌药物选择要点.docVIP

临床中心静脉导管引起的血流感染抗菌药物选择要点

中心血管内导管相关性血流感染（CLABSI）是留置血管内导管最严重的并发症，也是导致重症医学科（ICU）或院内获得性感染的常见原因之一，一旦发生则显著增加患者死亡风险、住院时长及医疗卫生经济学负担。

血管内导管相关性血流感染预防

中心静脉导管、PICC、ECMO?留置导管的首选部位是？

问题1：如何合理选择?CVC的留置部位？

推荐意见：锁骨下静脉是留置中心静脉导管（CVC）的首选部位(弱推荐，低质量证据)。

推荐原因：CVC最常选择的置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。穿刺部位对CLABSI风险的影响与该部位的皮肤菌群密度有关。与锁骨下静脉相比，股静脉和颈内静脉导管置入点更早出现细菌定植，可增加CLABSI的风险。锁骨下静脉虽然定位难度大，穿刺发生气胸的风险高，但皮下隧道长，易于固定，导管留置部位活动度低，不易因敷料移位而受到污染，且皮肤菌群密度最低，是最佳的CVC穿刺部位。

颈内静脉表浅、定位方便，但颈部的活动容易导致颈内静脉穿刺点敷料移位、脱落，与微生物接触的可能性增加。股静脉置管毗邻会阴部，受排泄物污染可能性大，且会阴和腹股沟区分泌物及皮肤褶皱多，细菌定植率和感染发生率高。近年来随着超声引导的普及，腋静脉穿刺逐渐增多，在预防CLABSI风险方面，其与锁骨下静脉类似，同时可降低气胸的风险，但缺乏大样本研究证据。

问题2：血液净化治疗如何选择血管内导管留置部位？

推荐意见：血液净化治疗留置导管首选右侧颈内静脉，其次为股静脉?(弱推荐，低质量证据)。

推荐原因：经右侧颈内静脉留置血液净化导管的感染发生率低，相较左侧颈内静脉没有损伤胸导管的风险，且不影响患者下床康复活动、距离右心房近、不易贴壁、适合长期留置，留置时间一般不超过4周。但对于ICU需要行血液净化的重症患者，往往需经颈内静脉和锁骨下静脉来监测中心静脉压、快速补液、静脉营养、泵入血管活性药物，还要保留其他生命支持设备，如ECMO的置管位置。

股静脉由于穿刺难度小，血肿等并发症发生率低且容易处理，无气胸风险，是短时间血液净化穿刺置管的选择之一，留置时间一般不超过2周。

问题3：ECMO治疗如何选择血管内导管留置部位？?

推荐意见1：需根据ECMO辅助方式决定血管内导管穿刺部位，静脉-动脉ECMO（veno-arterialECMO，VA-ECMO）推荐外周置管，首选左/右股静脉和左/右股动脉（BPS）。

推荐意见2：静脉-静脉ECMO（veno-venousECMO，VV-ECMO）推荐右股静脉-右颈内静脉置管，单管双腔置管首选右颈内静脉（BPS）。

推荐意见3：静脉-静脉-动脉ECMO（venovenous-arterial?ECMO，VVA-ECMO）和静脉-动脉-静脉ECMO（veno-arterial-venous?ECMO，VAV-ECMO）首选右股静脉、右颈内静脉/左股动脉置管（BPS）。

推荐原因：在VA-ECMO中，相对于开胸的中心血管置管，经外周血管置管具有操作简单、创伤更小、纵隔感染和出血风险低、易于管理的优点，特别在心搏骤停等紧急情况下，股静脉是引血置管的首选部位。回血置管的穿刺部位可选择股动脉、腋动脉。由于腋动脉穿刺不便且右半脑卒中的发生率较高，在ICU中股动脉穿刺更便捷，最常选择。为减少血管相关并发症并方便拔除置管时按压止血，最好将引血导管和回血导管置于不同肢体，所以VA-ECMO首选左/右股静脉和左/右股动脉。

VV-ECMO传统置管一般放置两个单腔管，包括股静脉-颈内静脉途径、股静脉-股静脉途径。VV-ECMO通常选择股静脉（引血）和颈内静脉（回血）位置。从解剖位置上，右颈内静脉、右股静脉是通往上、下腔静脉和右心房更直接的路径，在必要时也易于转换为VA模式，所以VV-ECMO置管首选右股静脉和右颈内静脉。如选择单管双腔置管，右颈内静脉经右心房到达下腔静脉的路径更平直，穿刺置管的成功率高，并发症少，能保证氧合血通过最优路径由右心室进入肺动脉，是优先选择的置管部位。

问题4：留置PICC如何合理选择置管部位？

推荐意见：贵要静脉是留置PICC的首选部位(BPS)。

推荐原因：PICC置管以肘部静脉为主，该处皮肤菌落计数较低、皮肤油性及湿度低且导管容易固定、易换药、不易污染。常用的肘部静脉为贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉粗直、静脉瓣较少、位置固定，离上腔静脉距离最短，穿刺成功率高；而肘正中静脉较粗直，但静脉瓣较多；头静脉前粗后细，静脉分支多，易误入腋静脉或颈内静脉。在CLABSI发生率方面，贵要静脉置管相对较低。因此，应首选感染发生率低、静脉粗