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一例冠心病护理个案
CONTENTS
病例介绍
护理评估
护理问题及目标制定
护理措施实施
护理效果评价
总结与反思
病例介绍
01
姓名
张三
性别
男
年龄
65岁
职业
退休
身高
170cm
体重
80kg
40年，每天20支
偶尔饮用
吸烟史
饮酒史
近一个月来，患者在进行轻度体力活动时出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解。
主诉
高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可；糖尿病史5年，口服降糖药治疗。
既往史
心率80次/分，律齐，无杂音；血压140/90mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹平软，无压痛及反跳痛。
体格检查
根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、稳定性心绞痛。
诊断结果
给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉等药物治疗，以改善心肌缺血症状。
建议患者戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当进行有氧运动，控制体重。同时，进行心理干预，减轻患者焦虑、抑郁情绪。
安排患者定期门诊随访，监测病情变化，及时调整治疗方案。如有必要，可考虑进行冠状动脉造影检查以进一步明确病情。
药物治疗
非药物治疗
随访计划
护理评估
02
持续监测患者的心率、心律、血压、呼吸等生命体征，及时发现异常情况。
询问患者疼痛的部位、性质、程度和持续时间，评估疼痛对日常生活的影响。
通过心电图、心脏超声等检查手段，评估患者的心功能状况，了解心肌缺血、心肌梗死的程度和范围。
生命体征监测
疼痛评估
心功能评估
观察患者的情绪状态，询问是否有焦虑、抑郁等情绪问题，评估其对疾病的影响。
了解患者的认知功能，包括注意力、记忆力、思维能力等，判断是否存在认知障碍。
询问患者面对疾病和治疗的态度和应对方式，了解其心理适应能力和自我调节能力。
焦虑、抑郁评估
认知功能评估
应对方式评估
了解患者的家庭状况，包括家庭成员的组成、关系、经济状况等，评估家庭对患者的支持程度。
家庭支持评估
社会资源评估
居住环境评估
了解患者所拥有的社会资源，包括医疗保险、社会救助等，评估其可利用的社会支持网络。
询问患者的居住环境，包括住房条件、居住环境的安全性、便利性等，评估其对患者康复的影响。
03
02
01
护理问题及目标制定
03
患者冠状动脉发生粥样硬化，导致血管腔狭窄，影响心肌供血。
冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄
由于冠状动脉狭窄，患者心肌出现缺血、缺氧症状，如心绞痛等。
心肌缺血、缺氧
患者存在心肌梗死的高危因素，需密切关注病情变化。
潜在的心肌梗死风险
患者可能存在不良生活方式和心理社会因素，如吸烟、饮食不合理、缺乏运动、焦虑等，影响疾病康复。
生活方式及心理社会因素
首要目标
改善心肌供血，缓解心绞痛症状，降低心肌梗死风险。措施包括密切监测生命体征、遵医嘱给予药物治疗、协助患者进行心脏康复锻炼等。
次要目标
调整患者生活方式，控制危险因素。措施包括指导患者戒烟、合理饮食、适当运动、保持心理平衡等。
长期目标
提高患者自我管理能力，促进疾病长期稳定。措施包括开展健康教育、定期随访指导等。
01
03
02
心肌供血改善，心电图等相关检查指标好转。
患者心绞痛症状得到明显缓解，发作频率和持续时间减少。
04
患者自我管理能力提高，对疾病有更深入的了解和认识，能够积极配合治疗和护理工作。
生活方式得到调整，危险因素得到有效控制。
护理措施实施
04
确保患者按时服药，避免漏服或错服，以维持药物在体内的有效浓度。
01
02
03
04
根据患者病情和医生建议，选用适当的药物进行治疗，如抗血小板药物、抗心绞痛药物等。
根据患者病情和药物类型，严格控制药物剂量，避免过量或不足。
密切观察患者用药后的反应，如出现不良反应及时报告医生并采取措施。
药物选择
药物剂量
用药时间
不良反应监测
建议患者采用低脂、低盐、低糖饮食，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。
劝导患者戒烟，限制酒精摄入，以减少对心血管系统的刺激。
根据患者病情和身体状况，制定个性化的运动方案，如散步、太极拳等。
提供心理支持和情绪疏导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
饮食调整
戒烟限酒
规律运动
心理调适
01
02
03
04
心律失常监测
密切观察患者心率和心律变化，发现异常及时处理。
心力衰竭预防
控制液体入量，监测体重变化，避免诱发心力衰竭。
心肌梗死预防
加强心肌缺血的监测和预防，发现先兆及时处理。
猝死风险评估
对患者进行猝死风险评估，制定个性化的预防措施。
向患者和家属介绍冠心病的基本知识、治疗方法和预后情况。
疾病知识普及
倡导健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
健康生活方式宣传
指导患者进行定期随访检查，及时发现并处理潜在问题。
定期随访指导
向患者和家属传授基本的急救技能，如心肺复苏等。
急救技能培训
护理效果评价
05
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