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二级甲等医院评审临床科室必备资料总结

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二级甲等医院评审临床科室必备资料总结

（以下内容为本院评审后根据《二级综合医院评审标准（2012年

版）实施细则》的总结，仅供参考，切勿他用）

一.依法执业1.医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规

2.医疗法规医院管理制度汇编

3.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）4.科室

人员排班表存档（无执业医师资格者不能单独排班）

5.临床诊疗指南（全院统一版式）

6.临床技术操作规范（全院统一版式）

二.医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等1.医院

医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：

《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查

资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

比如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通

知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009

年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应

用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员

岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控

小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.

医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理

1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理

部等科室下发的预案）

3.科室医疗安全管理制度：如

①危急值报告制度及危急值记录本②xxx科急危重症应急预案及

流程③医疗技术分级管理制度及相关文件④手术分级管理制度及相

关文件

⑤抗菌药物分级管理相关文件⑥xxx科医疗知情同意制度4.医疗

安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本

7.医疗安全教育记录本

8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科

室xx年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样

进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理1.医院感染

管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记

录3.xxx科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录

等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传

染病登记本

8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）

9．科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理

1．科室一、二类医疗技术目录2.二类医疗技术相关审批资料3．医院

新技术、新项目管理资料

4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关

资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省

卫生厅、卫生部批准的技术项目）

(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》1

危重病人抢救记录本2疑难病例讨论记录本

3术前讨论记录本（手术科室）4会诊记录本

5死亡病例讨论记录本

6.科室医师交接班记录本

八.科室继续教育：进修、培训等（包括医院、科室三基培训及考

核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核2．科室培训资料、

课件

3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学

习、三基考试资料等

4.xx年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执