2025年医保飞检违规问题汇总.pdfVIP

医保飞检违规问题汇总（2025年）

一．医保违规问题分类

医保管理问题，主要涉及制度规范、账目资料保管、

数据传输、监管信息报告、信息公开、不合理提供医保外

服务、拒绝检查、违反卫生管理政策、进销存不符、其他。

一般违规问题，分解住院、挂床住院、违反诊疗规范

过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解收费、串换项目、

为倒卖药品提供便利、将不属于医保支付范围的纳入医保

基金结算、违反DRG或DIP支付政策、其他。

严重违规问题，诱导协助冒名就医、诱导协助虚假就

医、提供虚假材料、虚开费用单据、伪造变造资料、虚构

服务、以骗保为目的实施“一般违规问题”项目行为、其他。

二．医保违规案例

（一）.医保管理问题

1.进销存不符：2022年1月1日-2023年12月31日

期间，医用超声耦合剂医保结算量大于实际使用量。

2.部分药品未在省级医药采购平台采购；未优先使用中选

药品，部分非中选药品采购量远高于中选药品采购量。

3.会计凭证未装订成册，涉及医药产品采购的会计凭证附

件发票及随货同行单缺失较多。

4.数字化摄影（DR）收费次数与实际曝光数据不一致。

DR科室无登记簿台账，无DR电子报告存档。DR设备实

际曝光4345次，实际收取并医保支付6307次，相差

1962次。

（二）.一般违规问题

2.2.1超标准收费

1.医院行“椎管内麻醉”+“基础麻醉”（镇静作用），但实

际收取“椎管内麻醉”加“全身麻醉”费用。

2.头皮肿物切除术、宫颈息肉切除术、任意皮瓣成形术等

按肿物/息肉/部位数量超标准收取全价费用。备注：同

一手术两个以上切口的手术，每增加一个切口按项目价格

的20%计收。

3.“小针刀治疗”计价单位为“每个部位”，医院实际按照

“进针点、穴位反应点、痛点”进行收费。

4.医院行“骨密度测定”检查时，应按“次”收取，实际按

照部位收取多次费用。

5.医院在行“腹部大血管彩色多普勒超声”时，应按“次”

收取费用，实际按腹部不同血管收取多次费用。

6.医院行“光学相干断层成相（OCT）”检查时，应按“次”

收取，实际按部位收费两次。

7.医院行“浅表组织器官B超检查”时，双眼及附属器应

按一个部位收费，实际按照左右眼分别收费。

8.医院同时行“纤维胃十二指肠镜检查”、“纤维结肠镜检查”

时，超标准收取“全身麻醉”300元/次*2次费用。备

注：无痛胃镜、结肠镜同时进行，麻醉费按450元收取。

9.医院行“手术标本检查与诊断”时，未按蜡块加收标准收

取费用，而收取多次“手术标本检查与诊断”费用。备注：

“手术标本检查与诊断”计价单位为“例”。项目内涵：“以

两个蜡块为基价，塑料包埋加收10元，每增加一个蜡块加

收30元。”

10.医院未设置集中配液中心，收取“抗肿瘤化学药物配置”、

“抗肿瘤化学药物配置（大剂量药物加收）”费用。备注：

“抗肿瘤化疗药物/肠外营养液集中配置”项目内涵：指在

集中配液中心进行。

11.医院在收取院内会诊费用时，主治医师按照副主任医师

标准收取费用。

12.医院将盐酸莫西沙星注射液、氯化钠注射液、注射用克

林霉素磷酸酯等，超过同级别公立医疗机构的价格销售

（民营）。备注：协议规定：“非公立医疗机构...应按照不

超过同级别公立医疗机构的价格销售药品”。

2.2.2串换收费

1.医院将雷火灸灸疗装置费用串换成“雷火灸”治疗费用进

行收费。

2.医院在行非超声类检查的情况下，串换收取