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外科学护理书写规范
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CATALOGUE
外科学护理书写概述
术前护理书写规范
术中护理书写规范
术后护理书写规范
特殊外科疾病护理书写要点
护理文件管理与法律责任
01
外科学护理书写概述
PART
目的与意义
护理记录是患者接受医疗服务的重要凭证，准确记录外科护理过程和患者状态，有利于医生和其他护理人员了解患者情况。
提供准确信息
规范的护理书写能反映护理人员的专业水平、工作态度和护理质量，有利于提高护理水平。
规范的护理书写有利于护理人员进行学术交流，分享护理经验和研究成果。
反映护理质量
准确、规范的护理记录可以减少医疗纠纷和差错，为患者提供安全有效的护理服务。
保障患者安全
01
02
04
03
促进学术交流
书写原则与要求
以客观事实为依据，不掺杂主观判断和臆测。
客观性
及时记录护理过程和患者病情变化，确保信息的实时性。
时效性
记录内容必须真实、准确，反映患者实际情况和护理措施。
准确性
按照规定的格式和要求进行书写，字迹清晰、易于辨识。
规范性
保护患者隐私，避免泄露患者个人信息和医疗记录。
保密性
记录不准确、不真实
为应付检查或随意编造记录内容，导致记录不准确、不真实。应强调记录的客观性和真实性，对记录内容进行审核和监控。
泄露患者隐私
由于疏忽或故意泄露患者信息，导致患者隐私被泄露。应加强保密意识，妥善保管患者记录和资料。
书写不规范、字迹潦草
由于书写不规范或字迹潦草，导致记录难以辨认和理解。应提高书写水平，加强字迹练习，确保记录清晰易读。
记录内容不完整
由于工作繁忙或疏忽，导致记录内容缺失或遗漏。应强化护理记录意识，严格按照规定记录护理过程。
常见错误及避免方法
02
术前护理书写规范
PART
患者评估与记录
生命体征
记录患者的体温、心率、血压、呼吸频率等生命体征，以评估患者的一般状况。
病情诊断
详细记录患者的病史、症状、体征和诊断结果，为术前准备提供依据。
术前检查结果
记录患者的心电图、X光片、CT、MRI等检查结果，确保手术团队了解患者情况。
术前用药记录
记录患者术前用药情况，包括药物名称、剂量、时间、给药途径等。
术前准备要求
详细记录患者术前需要进行的各项准备工作，如饮食、清洁、备皮、灌肠等。
术前预防性用药
记录患者术前预防性用药情况，如抗生素、抗凝药物等。
术前教育
记录向患者及其家属进行的术前教育内容，如手术过程、风险、术后注意事项等。
术前准备情况评估
评估患者术前准备情况，确保患者符合手术要求。
术前准备事项书写
手术室交接记录
记录患者进入手术室的时间、交接人员、患者状况等信息。
与手术团队沟通记录
01
术中沟通记录
记录手术过程中与手术团队的沟通情况，如术中发现的问题、处理措施等。
02
术中事件记录
详细记录手术过程中的重要事件，如手术时间、出血量、输血、输液等。
03
术后交接记录
记录患者术后返回病房的时间、交接人员、患者状况等信息，确保患者安全。
04
03
术中护理书写规范
PART
手术过程记录要点
手术名称及开始和结束时间
01
准确记录手术名称、开始时间和结束时间，确保手术过程的完整性。
患者体位与手术部位
02
描述患者体位、手术部位以及消毒、铺巾情况，确保手术部位的准确性。
手术步骤及关键操作
03
详细记录手术步骤，特别是关键操作，如切开、止血、缝合等，以便术后查阅和评估。
手术器械与植入物使用情况
04
记录手术器械的名称、使用次数以及植入物的名称、规格、数量等，确保无遗漏。
并发症预防与处理记录
术前预防措施
记录术前预防性使用抗生素、抗凝药物等，以及术前特殊准备，如禁食、备血等。
术中并发症及处理
详细记录术中出现的并发症，如出血、神经损伤、脏器损伤等，以及处理方法和效果。
术后观察与处理
记录术后患者生命体征、伤口情况、引流物性质等，及时发现并处理并发症。
与麻醉师、主刀医生协作记录
麻醉方式与效果
记录麻醉方式、药物名称、剂量及效果，确保麻醉过程的安全性。
术中与麻醉师沟通
与主刀医生协作情况
记录术中与麻醉师的沟通情况，包括患者生命体征变化、麻醉效果调整等。
记录与主刀医生的协作情况，包括手术进程、关键操作协作、意见交流等，确保手术顺利进行。
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04
术后护理书写规范
PART
患者恢复情况观察与记录
生命体征
定时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录并对比变化情况。
伤口情况
观察手术切口愈合情况，有无渗血、渗液、红肿、感染等迹象。
引流管情况
观察引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性质等，及时倾倒并记录。
病情观察
关注患者有无术后并发症，如出血、疼痛、发热、呼吸困难等，及时报告医生。
伤口清洁
保持伤口干燥、清洁，定期更换敷料，严格执行无菌操作。
疼痛评估
评估患者疼痛程度，记录疼
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