【推荐】受欺凌学生情况登记表.docxVIP

【推荐】受欺凌学生情况登记表

学生姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

年级/班级：[X年级X班]

联系电话：[学生本人或监护人电话]

家庭住址：[详细地址]

欺凌情况描述

1.首次发生时间：[具体年月]

2.最近一次发生时间：[具体年月]

3.发生地点：学校内（如教室、操场、厕所、楼梯间等）[详细地点]；学校外（如上学或放学路上、附近公园等）[详细地点]

4.欺凌形式

身体暴力：是否有被殴打、踢踹、推搡、抢夺财物、限制人身自由等情况。如有，详细描述每次受伤的部位、程度（如淤青、擦伤、骨折等）及就医情况（就诊医院、诊断结果、治疗过程等）。例如：在[具体日期]，于学校操场被同学推倒，膝盖擦伤，前往[医院名称]就诊，诊断为皮肤擦伤，进行了简单消毒处理。

言语暴力：是否遭受过辱骂、讥讽、嘲笑、起侮辱性绰号等。请列举较为典型的言语内容及发生场景。比如：在课堂上被同学喊“胖子”，并嘲笑身材，导致自己很自卑。

社交霸凌：是否被孤立、排挤，阻止他人与自己交往，在网络上散布不实谣言等。说明谣言内容、传播范围及对自身社交生活的影响。例如：有同学在班级群里散布自己偷东西的谣言，导致很多同学都不愿意和自己说话。

其他形式：详细说明其他可能存在的欺凌行为。

5.欺凌实施者情况

人数：[X人]

身份信息：包括姓名、年级/