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传统风貌建筑结构安全自查表
传统风貌建筑编号：行政区：日期：年月日
建筑概况
建筑物
名称
地址
建筑面积
层数
年代
用途
结构形式
□钢筋混凝土□混合□砖木□钢结构□其他
发现结构安全隐患时根据实际情况勾选下列具体项目
主要损坏情况或危险情况
□地基基础有明显不均匀沉降
□承重墙体（柱）有严重开裂、变形倾斜、风化疏松等损坏
□钢筋混凝土构件变形开裂或露筋锈蚀，混凝土剥落
□钢屋架或木屋架明显倾斜变形，节点接连松动
□承重木构件严重腐朽、蛀蚀
□门窗严重损坏、残缺不齐，抹灰层严重剥落
□水电设备严重损坏、残缺不齐
鉴定报告编号（未鉴定不填）
穗房鉴统字[202]号
使用状
况调查
□无变化
□有改变□1.有拆改承重结构；□2.明显加大荷载；
□3.其它情况：
其它存
在问题
保护责任人：联系电话：填报人：联系电话：
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