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职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表
机构名称
申请项目
□1.接触粉尘类□2.接触化学因素类
□3.接触物理因素类□4.接触生物因素类
□5.接触放射因素类□6.其他类（特殊作业等）
外出职业健康检查人员、仪器、车辆等情况
人员情况
是否满足外出服务体检人员□是□否
设备（仪器）配置情况
是否满足外出服务的设备（仪器）□是□否
车辆配置
情况
车牌号码：
□配备车载DR
□医学影像检查满足放射防护管理要求
□配备移动隔声室、纯音电测听仪
□其他____________
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