抗心律失常药物的合理应用(第8版).ppt

第七节抗心律失常药物的合理应用黄山市人民医院心内科章锡林

抗心律失常药物的应用原则注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正掌握适应证注意药物的不良反应

抗心律失常用药原则原则：危及生命的心律失常→有效性改善症状用药→安全性1.能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；2.避免同时应用多种同一类药物；3.避免同时应用作用或副作用相似的药物；4.联合用药时应减少各药的剂量。

抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性减少后除极和触发活动改变传导性，终止或取消折返激动加快传导——取消单向传导阻滞减慢传导——变单向传导阻滞为双向传导阻滞

改变不应期，终止或防止折返的发生绝对延长ERP：延长APD、ERP，以延长ERP更显著相对延长ERP：缩短APD、ERP，以缩短APD更显著使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化抗心律失常药的基本电生理作用

抗心律失常药物分类常用VaughanWilliams分类法：Ⅰ类：阻断快速钠通道Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类ⅠA类减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时限。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等ⅠB类不减慢Vmax，缩短动作电位时限。美西律、苯妥因钠、利多卡因等ⅠC类减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限。氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪等。阻断β肾上腺能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮与索他洛尔阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫卓等

Vaughan-William分类

应用治疗量或亚治疗量抗心律失常药物治疗过程中，原有心律失常加重或出现新的心律失常，称抗心律失常药物的促心律失常作用。几乎所有的抗心律失常药物都有促心律失常作用。发生率约为5-10%左右。发生机制与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速等有关。充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者更易发生。抗心律失常药物促心律失常作用

抗心律失常药物促心律失常作用大多数促心律失常现象发生在开始治疗后数天或改变剂量时，通常表现为持续性室速、长QT间期与尖端扭转型室速。防治方法：①严格掌握用药指征；②停用致心律失常作用的药物；③积极纠正诱发因素；④心力衰竭者，须严密监测心电图及血压、心功能，慎重选择药物种类、剂量及应用方法。

奎尼丁主要用于房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。

利多卡因利多卡因的药代动力学1、利多卡因是静脉应用的短效Ib类药物，用于室性心律失常的急性治疗。2、因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。3、半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。4、血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希-浦系统的传导。

利多卡因的用法负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推，5-10min重复维持量：1-2mg/min1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg）连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半。

利多卡因的临床应用1、利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。2、汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。3、对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。4、毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。

普罗帕酮药代动力学1、普罗帕酮可被完全吸收，经CYP2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10％的患者代谢缓慢，半衰期较长。2、尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5－羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。3、应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。

普罗帕酮的用法静脉推荐起始剂量：1－2mg／kg，以10mg/min静推单次通常70mg、最大剂量不超过140mg口服剂量：150mgTid或Q8h3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mgQ6hQRS波增宽者慎用，最大剂量150mgtid

普罗帕酮的临床疗效1、控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为48－65％。2、室上速和阵发房颤病人的有效率超过50％。3、治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。4、目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。5、对旁道有抑制作用。6、与地高辛合