医学院外校学生、提前入校学生申请入住浙大审批表.doc

学生申请入驻良渚实验室审批表

一、基本信息

1、姓名_________来源（所在学校）_____________（学籍所在院系）__________

2、联系方式

本人电话：__________________Email_______________________

导师姓名：__________辅导员：姓名_______电话__________________

入驻良渚实验室理由_______________________________________________

4、入驻时间____年__月至____年__月（备注：到期后需重新提交此表至综合办）

二、安全保障与安全教育

内容

选项

是否已经开展安全教育

□是□否

是否进行实验室安全操作培训

□是□否

是否熟悉消防安全逃生通道

□是□否

是否已经购买人身意外保险

（覆盖入驻良渚实验室时间范围）

□是□否

学生承诺

本人承诺在实验室期间严格遵守国家的法律法规，遵守学校、学院及良渚实验室相关部门的规章制度和要求。

学生签名___________日期____________

课题组负责人

本人承诺学生在良渚实验室期间，做好学生的教学、科研管理安排，已具备相应的设施和场所，对学生开展安全教育，并承担相应的监管责任。

课题组负责人签名___________日期____________

备注：安全保障与安全教育项目完成是审批的前提。