门诊病历写作规范.pptx

门诊病历写作规范;目录;01;;;初诊病历;02;;主诉;包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等，需重点询问与现病可能相关的部分。;;03;准确使用医学术语和缩略词;应详细描述患者的主要症状，包括症状的出现时间、部位、性质、程度等。;只记录患者提供的信息和医生观察到的症状，不加入个人主观判断或解释。;;04;病人基本信息缺失或不准确;既往病史和家族史描述过于简单;使用了非标准或模糊的诊断名称。;;05;设立专门质控人员;定期对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量和诊断治疗水平。;建立病历质量反馈机制，及时将检查结果和评估意见反馈给医生，督促其及时改进。;06;提高病历质量;电子病历在门诊工作中的应用实例;;THANKS