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工亡调解协议书范本

?甲方：[甲方姓名]，性别：[甲方性别]，民族：[甲方民族]，身份证号码：[甲方身份证号]，住址：[甲方住址]，联系电话：[甲方电话]。

乙方：[乙方姓名]，性别：[乙方性别]，民族：[乙方民族]，身份证号码：[乙方身份证号]，住址：[乙方住址]，联系电话：[乙方电话]。

鉴于[具体工亡事件简述，包括工亡发生的时间、地点、经过等情况]，致使[工亡职工姓名]不幸工亡。现甲乙双方在平等、自愿、公平、合法的基础上，就工亡赔偿等相关事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、工亡事实及责任认定

1.甲乙双方确认，[工亡职工姓名]于[工亡日期]在[工亡地点]因[工亡原因]导致工亡，该事实已经[相关部门名称]依法认定。

2.双方认可本次工亡事故中，[责任认定情况，如用人单位承担全部责任等]。

二、赔偿项目及金额

1.丧葬补助金：甲方同意按照国家及当地相关规定，向乙方支付丧葬补助金共计人民币[x]元。该款项用于[工亡职工姓名]的丧葬事宜支出。

2.一次性工亡补助金：根据《工伤保险条例》等相关法律法规，甲方应向乙方支付一次性工亡补助金，金额为人民币[x]元。此补助金是对乙方因工亡职工死亡所遭受的家庭经济损失的补偿。

3.供养亲属抚恤金：

[供养亲属1姓名]：甲方同意自[开始支付日期]起，每月向[供养亲属1姓名]支付供养亲属抚恤金人民币[x]元，直至[供养亲属1停止享受抚恤金条件成就日期]。

[供养亲属2姓名]：甲方同意自[开始支付日期]起，每月向[供养亲属2姓名]支付供养亲属抚恤金人民币[x]元，直至[供养亲属2停止享受抚恤金条件成就日期]。

......（如有其他供养亲属，依次罗列）

供养亲属抚恤金的支付标准及方式按照国家及当地相关规定执行，甲方应按时足额支付，以保障供养亲属的基本生活需求。

4.其他费用：

甲方同意支付乙方因处理工亡事宜所产生的交通、住宿、误工等费用共计人民币[x]元。该费用是对乙方实际支出的合理补偿。

双方确认，除上述明确约定的赔偿项目及金额外，乙方不再因本次工亡事件向甲方主张任何其他费用或赔偿。

三、支付方式及时间

1.支付方式：甲方应将各项赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：

开户银行：[开户银行名称]

账户名称：[账户所有人姓名]

账号：[银行账号]

2.支付时间：

本协议签订之日起[x]个工作日内，甲方向乙方支付丧葬补助金人民币[x]元及一次性工亡补助金人民币[x]元。

自本协议签订次月起，甲方应于每月[具体支付日期]前支付当月的供养亲属抚恤金。

本协议签订之日起[x]个工作日内，甲方向乙方支付因处理工亡事宜所产生的其他费用人民币[x]元。

四、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

有权要求乙方提供与赔偿相关的真实、有效的证明材料。

在乙方未按照本协议约定履行相关义务时，有权暂停支付部分或全部赔偿款项，并要求乙方承担违约责任。

2.义务：

按照本协议约定的时间、金额和方式向乙方支付各项赔偿款项。

协助乙方办理与工亡赔偿相关的手续，提供必要的文件和信息。

对本协议所涉及的赔偿事宜及乙方的个人信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。

（二）乙方权利义务

1.权利：

有权要求甲方按照本协议约定支付各项赔偿款项。

有权获得甲方提供的与工亡赔偿相关的协助和服务。

2.义务：

向甲方提供真实、准确、完整的与工亡职工及供养亲属相关的信息和证明材料。

按照本协议约定配合甲方办理各项手续，包括但不限于提供银行账户信息、签署相关文件等。

妥善处理与本次工亡事件相关的其他事宜，不得因本次工亡事件给甲方造成额外的损失或不利影响。

乙方及其供养亲属应遵守法律法规及本协议约定，不得再就本次工亡事件向甲方提出任何超出本协议范围的要求或主张。

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间、金额和方式支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的赔偿款项及违约金，同时承担乙方因主张权利所产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。

2.若乙方未按照本协议约定提供真实、准确、完整的信息或证明材料，导致甲方无法正常履行赔偿义务或遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，并退还甲方已支付的全部赔偿款项。

3.若乙方违反本协议约定，再就本次工亡事件向甲方提出任何超出本协议范围的要求或主张，乙方应向甲方返还已收取的全部赔偿款项，并按照已收取款项的[x%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因应