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护理不良事件RCA分析
胸管非计划拔除
RCA前准备
事件描述
事件经过（时间序列表）
护理不良事件分级
严重度评估准则（SAC）结果表格
异常事件严重度评估准则(SAC)本次护理不良事件严重度评估：4级
事件评定本次事件评定：二级护理不良事件轻微伤害严重度评估4级
患者护理风险认知不足人力资源不足带管患者健康教育不到位配合差缺乏应急能力惯性思维经验不足交接班不仔细护士带管患者交接流程缝线固定不紧物胸腔引流管脱落原因分析疼痛耐受性差书写病历时引流管未有效固定环法交接班制度未落实缝线质量差未使用镇痛剂引流管松动未及时发现宣教不到位
原因分析护士没有严格执行交接班制度、流程未按工作流程接班教育培训不足近端原因前端原因根本原因系统原因护理工作流程健康教育不到位护理工作缺乏规范化、程序化护士风险意识不足 胸腔引流管脱落无规范化教育培训共同原因护士风险意识不足
近端原因分析
根本原因分析
胸腔引流管脱出的危害由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生选择适宜管路正确留置教育与告知留置管路的目的，保护方法选用正确的固定方式评估与护理留置深度固定情况配合程度通畅程度协助患者活动过程中管路的保护，管路固定位置和长度适宜患者不配合通知医生反复教育与告知留置管路的目的、保护方法悬挂防管道滑脱标示遵医嘱正确有效约束遵医嘱给予镇痛、镇静治疗每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理根据人群分布特征，建议加强重点患者管理根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
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