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2025年中小学秋季开学学生健康申报表

学生基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X岁]

4.出生日期：[具体日期]

5.身份证号：[18位身份证号码]

6.学籍号：[学校分配的学籍号码]

7.所在学校：[学校全称]

8.年级：[X年级]

9.班级：[X班]

10.联系电话：[学生本人或家长常用手机号码]

11.家庭住址：[详细家庭住址，包括省、市、区、街道、门牌号等]

健康状况申报

一、既往病史

1.慢性疾病

是否患有慢性疾病，如哮喘、心脏病、糖尿病、高血压等。若有，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前控制状况。

例如：曾在[具体年份]被诊断为哮喘，目前使用[具体药物名称]进行控制，病情基本稳定，发作频率为[具体频率，如每月12次]。

2.传染性疾病

是否患过传染性疾病，如肺结核、乙肝、甲肝、水痘、麻疹等。若有，请说明疾病名称、患病时间、治疗情况及是否已治愈。

比如：在[具体年份]患过水痘，经过[具体治疗方式，如居家隔离、服用抗病毒药物等]治疗，约[X]周后痊愈，之后未再复发。

3.过敏史

是否有食物、药物或其他物质过敏史。请详细列出过敏物质名称、过敏反应症状及发生时间。

举例：对青霉素过敏，在[具体年份]使用青霉素后出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状，经紧急治疗后缓解。对海鲜（如虾、蟹）过敏，食用后会出现皮肤红斑、腹痛、腹泻等症状。

4.外伤及手术史

是否有过重大外伤或手术经历。若有，请说明外伤或手术的原因、时间、手术名称及术后恢复情况。

例如：在[具体年份]因意外摔倒导致右肱骨骨折，于[具体医院名称]进行了切开复位内固定手术，术后经过[X]个月的康复训练，骨折愈合良好，目前右上肢活动基本正常。

二、近期健康状况（开学前[X]天内）

1.体温情况

详细记录每天的体温测量结果，包括测量时间（如早上、中午、晚上）和体温数值。

示例：

|日期|早上体温（℃）|中午体温（℃）|晚上体温（℃）|

|||||

|[具体日期1]|[具体体温1]|[具体体温2]|[具体体温3]|

|[具体日期2]|[具体体温4]|[具体体温5]|[具体体温6]|

|……|……|……|……|

2.身体不适症状

是否出现发热、咳嗽、乏力、咽痛、流涕、鼻塞、腹泻、呕吐、肌肉酸痛等症状。若有，请说明症状出现的时间、具体表现及发展情况。

比如：在[具体日期]开始出现咳嗽症状，为干咳，无咳痰，咳嗽频率逐渐增加，无发热、乏力等其他伴随症状。

3.就医情况

若在近期因身体不适就医，请提供就医时间、医院名称、诊断结果及治疗情况。

例如：于[具体日期]前往[医院全称]就诊，诊断为上呼吸道感染，医生开具了[具体药物名称]进行治疗，目前症状有所缓解。

三、心理健康状况

1.情绪状态

描述近期的情绪状态，如是否感到焦虑、抑郁、烦躁、紧张等。若有，请说明情绪变化的原因及持续时间。

比如：在暑假期间因面临新学期的学业压力，感到有些焦虑，这种情绪大约从[具体日期]开始出现，持续至今。

2.心理压力来源

分析可能导致心理压力的来源，如学业压力、家庭关系、人际交往等。

例如：学业压力主要来自于对新学期课程难度的担忧，尤其是数学和英语科目。家庭关系方面，与父母在电子产品使用时间上存在一些分歧，导致偶尔会有小摩擦。在人际交往中，担心进入新的年级后与同学相处不融洽。

3.应对方式

说明自己在面对心理压力时采取的应对方式，如运动、听音乐、与朋友倾诉等，以及这些方式的效果如何。

举例：当感到焦虑时，会选择进行户外运动，如跑步、打篮球等，运动后心情会有所放松，焦虑情绪也会得到一定缓解。也会听一些舒缓的音乐，沉浸在音乐中可以让自己平静下来。

四、疫苗接种情况

1.国家免疫规划疫苗

列出已接种的国家免疫规划疫苗名称、接种时间及剂次。

例如：

|疫苗名称|接种时间|剂次|

||||

|卡介苗|[具体日期1]|1剂|

|乙肝疫苗|[具体日期2]（第1剂）、[具体日期3]（第2剂）、[具体日期4]（第3剂）|3剂|

|脊髓灰质炎疫苗|[具体日期5]（第1剂）、[具体日期6]（第2剂）、[具体日期7]（第3剂）、[具体日期8]（第4剂）|4剂|

|……|……|……|

2.非国家免疫规划疫苗

若接种过非国家免疫规划疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗等，请说明疫苗名称、接种时间及接种原因。

比如：在[具体年份]的[具体月份]接种了流感疫苗，主要是为了预防流感，减少患病