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病历书写基本规范及解读演讲人：日期：

目?录CATALOGUE02病历书写的基本要求01病历书写的重要性03病历书写的内容04病历书写的常见问题与改进建议05告知同意书的重要性与书写规范06病历书写的法律意识

病历书写的重要性01

病历的定义与作用病历是医疗过程的全面记录包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、病程记录等。病历是医疗质量的体现病历是临床教学与科研的基础反映医疗机构的医疗水平、医生的专业能力和患者的疾病状况。为医生提供宝贵的学习资料，有助于医学知识的传播和医学研究的开展。123

病历在医疗质量评估中的角色通过病历可以了解医疗机构的医疗质量、医生的诊疗水平和患者的治疗效果。病历是医疗质量评估的重要依据医疗机构可以通过对病历的定期检查和评估，发现医疗过程中存在的问题，及时采取改进措施。病历是医疗质量监控的手段医生在书写病历的过程中，可以对自己的诊疗行为进行反思和总结，不断提高医疗水平。病历可以促进医疗质量的提升

在发生医疗事故争议时，病历是判定医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的重要依据。病历在医疗事故争议中的法律地位病历是处理医疗事故争议的重要依据病历记录了患者的疾病情况和医生的诊疗过程，可以为患者和医生提供法律上的保护。病历是保护患者和医生合法权益的工具在处理医疗纠纷时，病历是调解和诉讼的重要依据，具有法律效应。病历是医疗纠纷调解和诉讼的重要证据

病历书写的基本要求02

及时性患者入院后，应在规定时间内完成入院记录，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等基本信息。完成入院记录患者入院后，应由负责医师及时完成首次病程记录，对病情进行初步评估，并制定初步治疗方案。手术结束后，应及时完成手术记录，详细记录手术过程、术中发现及术后处理措施等。首次病程记录患者应每天至少记录一次病情，包括病情变化、治疗效果、检查结果及上级医师查房意见等。日常病程记术记录

准确性客观真实病历书写应客观真实，不得捏造、篡改或隐瞒病情。表述清晰病历书写应表述清晰，避免模糊不清、语意不清的表述。计量准确病历中的计量单位应准确，如体重、身高、血压等，应使用标准单位。诊断准确病历中的诊断应准确，需结合患者临床表现、检查结果及专业知识进行综合分析判断。

病历应包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗、护理、检查、检验等医疗活动全过程。病历中涉及的医师、护士、患者及家属等应按照规定签字，确保病历的合法性。病历中的医嘱、特殊检查、治疗等医疗行为应有相应的手续和记录，确保医疗行为的合法性。病历应按照规定进行存档，以备查阅和复核，确保医疗信息的连续性。完整性病历内容完整签字完整手续完备存档完整

病历书写的内容03

个人信息患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。病史采集01主诉患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。02现病史患者当前患病的详细情况，包括发病时间、病情发展、治疗经过及效果等。03既往史患者过去的患病史、手术史、过敏史等。04

一般检查包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及患者的发育、营养、神志等一般状况。皮肤颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点等。头颈部头颅、面部、颈部等部位的形态、有无异常包块等。胸部胸廓、乳房、肺部、心脏等部位的检查。体格检查

诊断与治疗记录初步诊断根据病史采集和体格检查，初步判断患者的疾病类型。治疗方案针对患者病情制定的具体治疗措施，包括药物、手术、康复等。病情变化记录治疗过程中患者病情的变化情况，以及调整治疗方案的理由和效果。医嘱医生对患者的饮食、生活、用药等方面的指导和建议。

病历书写的常见问题与改进建议04

问诊不全面医生未能充分重视患者的主观感受，导致重要线索遗漏。忽视患者主诉病史记录不完整病史内容记录有遗漏，未能完整反映患者的病情。医生在采集病史时未能全面询问患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。病史采集不详细

体格检查不全面遗漏检查项目医生在进行体格检查时未能按照规范进行全面的检查。检查结果不准确检查结果记录不详细医生在检查过程中操作不规范或主观判断导致结果失真。医生的体格检查记录过于简单，未能充分反映患者的身体状况。123

诊断依据不充分医生在诊断时未能充分依据患者的病史、体格检查和相关检查结果。诊断思路狭窄医生在诊断过程中未能充分考虑多种可能性，导致误诊或漏诊。诊断结论不准确医生的诊断结论与患者的实际病情不符，缺乏科学依据。诊断依据不足

治疗记录不全治疗记录不完整医生在记录治疗过程时未能详细记录治疗方案、药物使用情况、治疗效果等信息。030201治疗记录不规范医生的治疗记录过于简单或随意，未能准确反映治疗过程和效果。缺乏治疗效果评估医生未能对患者的治疗效果进行及时评估和记录，不利于调整治疗方案。

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