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病历书写规范三基演讲人：日期：

目?录CATALOGUE02病历书写基本原则01病历书写重要性03病历书写内容与要求04病历书写常见问题及改进建议05病历书写规范培训与实践06病历书写质量监控与管理制度建设

病历书写重要性01

法律依据与责任法律凭证病历是记录患者疾病发生、发展、诊断和治疗的重要文件，具有重要的法律凭证作用。医疗纠纷处理依据依法执业病历是处理医疗纠纷的重要依据，它可以为医疗事故的鉴定、责任划分等提供客观证据。病历书写是医疗行为的重要组成部分，医务人员必须依法书写病历，维护自身合法权益。123

医疗质量与安全保障反映医疗水平病历书写可以反映医疗机构的医疗水平和管理水平，是医疗质量评估的重要依据。保障患者安全病历书写可以确保患者得到科学、规范的诊疗服务，避免误诊、误治等医疗差错的发生。病历质控病历书写是病历质控的重要内容，通过病历质控可以及时发现并纠正病历书写中的问题，提高病历质量。

医患沟通与信任建立病历是医患沟通的重要桥梁，可以让患者了解自身病情和医生的治疗方案，增强患者的信任感。医患沟通桥梁病历记录了医生和患者的沟通过程，是医患互动的重要记录，有助于建立和谐的医患关系。医患互动记录病历是医疗信息的载体，可以传递患者的病史、诊断、治疗等信息，为其他医务人员提供参考。传递医疗信息

教学科研价值教学素材病历是医学教学的重要素材，可以帮助学生更好地理解临床知识和实践技能。科研资料病历是医学研究的重要资料，可以为科研人员提供大量的临床数据和病例，推动医学科学的发展。学术交流病历是医学学术交流的重要载体，可以促进医学知识的传播和共享，提高医学水平。

病历书写基本原则02

客观真实原则严格遵循医学科学规律病历记录应真实反映患者疾病发生、发展和转归的过程，不应有任何主观臆断和虚假信息。030201准确采集患者信息病历中涉及的各类信息，如患者主诉、现病史、既往史、家族史等，应尽可能准确无误地收集并记录。客观描述病情和治疗效果对患者的病情和治疗效果，应以客观、科学的态度进行描述，避免夸大或缩小。

应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、护理等各个方面。准确完整原则病历内容完整对重要信息应进行详细记录，如患者症状、体征、检查结果、治疗方案等，确保信息的准确性和完整性。记录详尽准确在记录过程中，应仔细核对信息，确保无遗漏、无误判，避免对患者造成不良影响。避免遗漏和误判

病历书写及时病历应按照规定的格式和要求进行书写，字迹清晰、易于辨认和阅读。书写规范清晰遵循专业标准病历书写应遵循医学专业标准和规范，使用专业术语和表述方式。应在规定时间内完成病历的书写，以反映患者当时的病情和治疗情况。及时规范原则

保密性原则保护患者隐私病历中涉及的患者隐私信息，如个人身份、家庭情况、病情等，应严格保密，不得泄露。严格管理病历合理使用病历信息对病历的保管、借阅、复印等应建立严格的管理制度，确保病历的安全性和保密性。在使用病历信息时，应遵循医学伦理和法律法规，不得将患者信息用于非医疗目的。123

病历书写内容与要求03

姓名、性别、年龄需准确填写患者的姓名、性别和年龄，以便医生做出正确的诊断和治疗。患者基本信息记录01联系方式记录患者的联系电话、住址等联系方式，以便医生联系患者或家属。02职业与工作单位了解患者的职业和工作单位，有助于判断疾病与职业的相关性。03初步诊断根据患者的症状和体征，初步诊断疾病类型，为后续治疗提供依据。04

主诉与现病史描述患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间，应简明扼要地记录。主诉详细询问患者发病的时间、原因、病情演变过程、主要症状与伴随症状等，为诊断提供重要线索。现病史记录患者在其他医疗机构或自行治疗的经过、所用药物及效果，有助于医生判断病情和制定治疗方案。诊疗经过

既往史、个人史及家族史了解既往史了解患者过去的患病史、手术史、输血史、药物过敏史等，为诊断和治疗提供参考。030201个人史询问患者的生活习惯、饮食习惯、烟酒嗜好、婚姻生育情况等，以评估疾病风险因素。家族史了解患者家族成员的患病情况，特别是遗传性疾病和传染病，有助于判断患者是否存在遗传倾向或感染风险。

详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、黏膜、淋巴结等部位的异常情况，为诊断提供重要依据。体格检查与辅助检查结果记录体格检查记录患者接受的实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、B超等，有助于明确诊断和评估病情。辅助检查详细记录医学影像学检查结果，如X线、CT、MRI等，为医生提供直观的病变部位和范围信息。医学影像学检查

病历书写常见问题及改进建议04

常见问题类型分析病历记录不全包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、手术、医嘱等记录缺失。病历书写不规范存在字迹潦草、表述不清