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2025医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

为进一步加强医院医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据国家和地方有关医保基金监管工作要求，结合医院实际情况，制定本2025年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案。

工作目标

通过开展专项治理工作，全面排查医院医保服务中的各类违法违规行为，严厉打击欺诈骗取医保基金的行为，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全。同时，加强医院内部管理，建立健全医保基金监管长效机制，提升医院医保管理水平和服务质量。

组织领导

成立医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科等相关科室负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医保科，负责专项治理工作的组织协调、监督检查等日常工作。

治理范围和重点

1.治理范围：医院所有涉及医保服务的科室、部门及人员，包括门诊、住院、药房、检查检验等环节。

2.重点治理内容

虚构医疗服务行为：包括虚构诊疗项目、伪造医疗文书、虚假住院等，骗取医保基金。

挂床住院行为：患者办理住院手续后，未实际在医院接受治疗，或住院期间大部分时间不在医院，医院仍按住院标准收取费用。

串换药品、诊疗项目行为：将医保目录内药品、诊疗项目串换成目录外药品、诊疗项目，或通过分解收费、重复收费等方式套取医保基金。

过度医疗行为：包括过度检查、过度治疗、过度用药等，超出疾病诊疗实际需要，增加医保基金支出。

违规收费行为：不按照物价部门规定的收费标准收费，擅自提高收费标准、自立项目收费、分解项目收费等。

医保医师违规行为：医保医师不遵守医保政策规定，为参保人员提供虚假证明材料、诱导参保人员住院、违规开具处方等。

工作步骤

动员部署阶段（[具体时间区间1]）

1.召开医院打击欺诈骗保专项治理工作动员大会，传达国家和地方有关医保基金监管工作精神，部署专项治理工作任务。

2.组织全体医护人员学习医保政策法规和相关文件，提高对打击欺诈骗保工作重要性的认识，增强合规意识。

3.制定医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案，明确工作目标、治理范围、重点内容、工作步骤和责任分工。

自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

1.各科室、部门按照专项治理工作要求，开展全面自查自纠工作。对照重点治理内容，对本科室、部门的医保服务行为进行深入排查，查找存在的问题和风险点。

2.各科室、部门对自查中发现的问题进行梳理和分析，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。

3.各科室、部门将自查自纠情况形成书面报告，报医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室。

监督检查阶段（[具体时间区间3]）

1.医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室对各科室、部门的自查自纠情况进行抽查核实，确保自查自纠工作不走过场，取得实效。

2.组织内部审计人员对医院医保基金使用情况进行专项审计，重点审计医保费用的收支情况、医保报销凭证的真实性和合法性等。

3.配合医保行政部门和医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和数据，积极整改检查中发现的问题。

整改落实阶段（[具体时间区间4]）

1.各科室、部门根据自查自纠和监督检查中发现的问题，认真落实整改措施，确保问题整改到位。

2.建立健全医院医保管理制度和内部控制制度，加强对医保服务行为的日常监管，防止类似问题再次发生。

3.对在专项治理工作中发现的违法违规行为，按照医院相关规定进行严肃处理，涉及违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

总结评估阶段（[具体时间区间5]）

1.各科室、部门对专项治理工作进行总结，形成工作总结报告，报医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室。

2.医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室对专项治理工作进行全面总结评估，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

3.整理专项治理工作资料，建立健全工作档案，为今后的医保基金监管工作提供参考。

工作措施

加强宣传教育

1.利用医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规和打击欺诈骗保工作的重要意义，提高医护人员和参保人员的法律意识和诚信意识。

2.定期组织医保政策法规培训和案例分析会，邀请医保行政部门和医保经办机构的专家进行授课，解读医保政策法规，分析典型案例，提高医护人员的业务水平和风险防范能力。

完善内部管理

1.建立健全医院医保管理制度，明确各科室、部门及人员在医保管理工作中的职责和权限，规范医保服务流程。

2.加强医保费用审核管理，建立医保费用审核小组，对医保费用进行事前、事中、事后审核，严格把关医保费用的合理性和合规性。

3.加强医保信息系统建设，完善医保信