省直工伤保险协议机构申请表.docVIP

省直工伤保险

协议机构申请表

申请单位：

申请时间：

社会保险中心统一印制

机构名称

法人代表

机构类别

所有制形式

注册资金

机构等级

营业面积

单位地址

申请工伤门诊服务□

申请工伤住院服务□

申请工伤康复服务□

辅助器具配置机构申请辅助器具配置服务□

联系人

联系电话

工伤医疗管理部门

卫

生

技

术

人

员

构

成

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

医技人员

其他人员

合计

上

年

业

务

和

收

支

年门诊人次

次均门诊医疗费

年住院人次

平均住院日

人均住院费

人均日住院费

年业务收入

年度业务支出

药

品

数

量

总数

《药品目录》内的数量

西药

中成药

中药饮片

合计

科

室

设

置

及

病

床

数

科室

床位数

科室

座位数

科室

床位数

大

型

医

疗

仪

器

设

备

清

单

科室

设备名称

适应症

单项次收费

备注

注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在200元以上的设备。

申

请

省

直

工伤协议服

务

情

况

说

明

申请说明（基本情况，医疗机构特色）

（申请单位印章）

法人代表签字年月日

填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2.“机构等级”一栏由医院或辅助器具配置机构填写。3.“工伤医疗管理部门”一栏是指协议医疗机构负责工伤保险服务管理的部门。4.“申请说明”一栏由申请机构填写申请协议机构详细说明。