消化道出血-急诊学.pptxVIP

202X消化道出血gastrointestinalhemorrhage

定义消化道出血常表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acutemassivebleeding)

部位与范围

上消化道出血病因

上消化道出血病因

（一）消化性溃疡疾病食管溃疡食管炎

（一）消化性溃疡疾病胃角溃疡胃体溃疡射血

（一）消化性溃疡疾病十二指肠溃疡出血

（二）癌性溃疡食管癌

（二）癌性溃疡胃癌

LOGO串珠样食管静脉曲张食管胃底静脉曲张

食管胃底静脉曲张食管静脉曲张破裂出血

（三）食管胃底静脉曲张胃底静脉曲张

急性糜烂性胃炎其他

食管炎出血其他

其他胆道出血

1消化性溃疡3消化道肿瘤2门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂4急性胃粘膜糜烂上消化道出血常见病因

下消化道出血病因

1肿瘤和息肉2炎症性病变3血管病变4肠壁结构性病变5肛门病变、痔和肛裂（一）肠道原发疾病

结肠癌

结肠息肉

结核（TB）溃疡性结肠炎（UC）

淋巴瘤

白血病和出血性疾病;风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等;恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血全身疾病累及肠道

下消化道出血常见病因01大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）02

隐原性出血

(obscurebleeding)是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变,老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断

临床特点

一、呕血与黑便（特征性表现）上消化道大量出血之后，均有黑便是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血）呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血

失血性周围循环衰竭01是上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态老年人死亡率高02

由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭肠源性、肾前性、肾性氮质血症一过性氮质血症（出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常）在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止三、氮质血症

发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5?C，持续3~5天降至正常机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在

慢性出血--小细胞低色素性贫血01急性大量出血后贫血，一般须经3-4小时--正细胞正色素性贫血02出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止03出血后2～5小时，白细胞增高可达10～20×10∧9/L，血止后2～3天恢复正常04五、贫血和血象变化

诊断

1诊断思路2什么原因引起的出血?3出血停止了吗?4是上消化道出血?下消化道？5出了多少血?

1假性黑便：进食引起的黑粪如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂32假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出咯血：来自呼吸道出血一、鉴别诊断

判断上消化道还是下消化道出血

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现01呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。02

四、出血的病因诊断病史、体格检查、实验室检查NSAID服用史、应激史、肝炎、血吸虫、肝硬化病史；中年以上突然出现厌食、消瘦胃镜、肠镜：确诊手段X线钡餐：一般在出血停止1周后进行其他:选择性动脉造影、放射性核素显像剖腹探查

五、出血是否停止的判断1反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便2外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、全血分析等判断。以下情况提示继续出血：

治疗

治疗1一般治疗2补充血容量控制活动性出血防治并发症3治疗要点4

应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食01严密监测患者生命体征（血压、脉搏）02观察呕血与黑粪情况03定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、