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附件3
青海省企业职工基本养老保险
病残津贴审核决定表
姓名
性别
申领人员
身份
企业在职职工□
灵活就业人员□
身份证
号码
社会保障卡
银行账号
档案出生日期
参加工作时间
初次缴费
时间
累计缴费月数
其中：视同缴费月数
其中：实际缴费月数
户籍
所在地
劳动能力鉴定编号
本次申领时间
申领人
联系电话
申领次数
初次申领□
第次申领
本次待遇起领时点
本次待遇终止时点
本次待遇领取月数
市（州）人力资源社会保障
行政部门初审意见
经办人签字：
负责人签字：
XX年XX月XX日（盖章）
省人力资源社会保障
行政部门审核意见
经办人签字：
负责人签字：
XX年XX月XX日（盖章）
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