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胸外科护理记录书写规范
演讲人：
日期：
胸外科护理记录概述
胸外科患者入院评估与记录
胸外科手术前后护理记录要点
胸外科并发症预防与处理记录规范
胸外科患者出院指导与随访记录要求
胸外科护理文件书写质量改进策略
contents
目录
01
胸外科护理记录概述
定义
胸外科护理记录是对病人接受胸外科治疗期间护理过程及病情变化的客观、准确、及时的记录。
目的
提供准确的病人信息，为医疗、护理、教学、科研提供重要依据，保障病人安全和医疗质量。
定义与目的
客观性
记录内容必须基于病人实际情况，客观反映病人病情和护理过程，避免主观臆断和猜测。
准确性
记录内容必须准确无误，数据要精确，描述要清晰，避免模糊不清或误导性信息。
时效性
护理记录应及时书写，确保与病人实际情况相符，避免遗漏或延误。
规范性
书写应符合医疗护理文书书写规范，使用专业术语，字迹清晰，易于辨识和阅读。
书写原则与要求
常见问题及影响
记录不全
可能导致病人信息遗漏，影响医疗、护理、教学、科研等工作的准确性和连续性。
记录不准确
可能导致误诊、误治，甚至引发医疗纠纷，对病人安全和医疗质量造成严重影响。
记录不及时
可能影响对病人病情变化的及时判断和处理，延误治疗时机，导致不良后果。
02
胸外科患者入院评估与记录
核对患者姓名，确保与身份证或其他证件信息一致。
姓名
记录患者性别，为后续护理提供基础信息。
性别
01
02
03
04
确保患者住院号准确无误，以便进行后续医疗护理操作。
住院号
记录患者年龄，有助于评估患者生理功能及恢复能力。
年龄
患者基本信息核对
病情评估与分级护理
病情评估
根据患者症状、体征及辅助检查结果，全面评估患者病情。
分级护理
根据患者病情及自理能力，确定护理级别，并实施相应的护理措施。
疼痛评估
使用疼痛评估工具评估患者疼痛程度，并记录疼痛部位、性质及持续时间。
伤口评估
评估患者伤口情况，包括伤口大小、深度、渗出及愈合情况等。
向患者及家属介绍医院环境、规章制度及作息时间等，帮助患者尽快适应医院生活。
向患者及家属讲解手术目的、方法、注意事项及配合要点，减轻患者术前焦虑。
详细告知患者及家属治疗过程中可能出现的风险、并发症及预防措施，确保患者知情并同意治疗。
提供出院后的饮食、活动、复诊等注意事项，帮助患者顺利过渡到家庭康复阶段。
入院宣教及告知事项
入院宣教
术前宣教
告知事项
出院指导
03
胸外科手术前后护理记录要点
术前评估与教育
评估患者身体状况，术前准备情况，对手术过程和术后恢复进行宣教。
术前准备
备皮、备血、皮试、术前用药等，确保术前准备充分。
心理护理
了解患者心理状态，进行心理疏导，减轻患者紧张情绪。
术前医嘱执行情况
记录术前医嘱执行情况，包括术前用药、术前准备等。
手术前准备及宣教内容
生命体征监测
记录手术过程中患者生命体征，包括心率、呼吸、血压等。
手术中监测指标和异常情况处理措施记录
01
手术进程记录
记录手术进程，包括手术开始时间、麻醉方式、手术方式等。
02
异常情况处理
记录手术过程中出现的异常情况，如出血、心率异常等，以及采取的处理措施。
03
用药记录
记录手术过程中使用的药物名称、剂量、用药时间等。
04
活动与休息
记录患者术后活动情况和休息时间，指导患者进行适当的功能锻炼。
伤口护理
记录伤口情况，包括伤口敷料是否清洁、干燥，有无渗血、渗液等。
疼痛管理
记录患者疼痛程度，评估疼痛原因，及时采取镇痛措施。
管道护理
记录胸腔引流、尿管、胃管等管道是否通畅，引流液的颜色、性状和量。
生命体征监测
记录手术后患者生命体征，及时发现异常情况。
手术后观察重点及护理措施执行情况记录
04
胸外科并发症预防与处理记录规范
常见并发症类型及预防措施介绍
肺部感染
鼓励患者深呼吸、咳嗽，定期更换体位，加强口腔卫生。
胸腔积液
术后密切观察胸腔引流情况，及时排出积液，避免积液过多引起呼吸困难。
肺不张
鼓励患者深呼吸、咳嗽，使用雾化器湿化呼吸道，促进肺复张。
支气管胸膜瘘
注意胸腔闭式引流的通畅，避免胸腔内压力过高。
并发症发生时处理流程和执行情况记录
立即通知医生
发现并发症时，第一时间通知医生，并详细记录患者症状。
紧急处理
按照医生指示，迅速采取紧急处理措施，如更换敷料、调整引流管等。
病情观察
密切观察患者病情变化，记录生命体征、引流情况等。
用药记录
详细记录用药情况，包括药物名称、剂量、使用时间等。
并发症转归和效果评价
并发症消退
记录并发症消退的时间、过程及采取的措施。
02
04
03
01
后续观察
继续对患者进行密切观察，确保并发症完全消退，无新的并发症出现。
效果评价
对处理效果进行评价，如患者症状是否缓解、生命体征是否平稳等。
预防措施总结
总结本次并发症的预防措施，为
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