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护理病例讨论全记录

演讲人：日期：

01病例背景介绍

02护理评估与诊断

目录03护理计划与实施

CONTENTS04护理难点与解决方案

05护理效果评价

06护理经验总结

01

病例背景介绍

患者基本信息

姓名性别

0102

张三男

年龄职业

03

04工人

45岁

婚姻状况居住地

0506

已婚城市

入院诊断

1初步诊断

肺癌

2诊断依据

CT显示左肺上叶占位性病变，肿瘤标志物升高

3并发症

肺部感染

主要症状与体征

01症状

咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难

02体征

左侧胸廓饱满，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱

03检查结果

CT显示左肺上叶占位性病变，肿瘤标志物升高

02

护理评估与诊断

病史采集

病人主诉既往病史

了解病人主要症状和发病

了解病人过去患病、住院、

时间，包括疼痛、不适、

手术、过敏等情况。

发热等。

家族病史用药史

了解病人当前和过去的用

询问病人家族中是否有遗

药情况，包括处方药、非

传疾病、传染病等。

处方药、草药等。

体格检查

生命体征