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儿科病历填写与管理制度

1.前言

儿科病历是医院的紧要文书之一，对准确记录患儿疾病信息、临床诊疗过程，保障医疗质量，发挥侧紧要作用。为了规范儿科病历的填写和管理，提高医疗效率和服务质量，本制度订立。全部医务人员必需严格遵守本制度的各项规定。

2.病历填写要求

2.1填写人员

儿科医生负责填写患儿的病历。

患儿的监护人或授权人应供应准确、完整的患儿信息。

2.2填写时间

患儿就诊后，医生应及时填写病历。

当天的病历应在当天完成。

对于无法在当天填写完毕的情况，必需在后续的病历中注明，并说明原因。

2.3填写内容

病历上必需填写完整的患儿基本信息，包含姓名、性别、年龄、降生日期、住址、联系电话等。

病历的主述部分必需认真记录患儿的主诉和病史，要求准确、客观、清楚。

病历的查体部分必需认真记录患儿的体格检查结果，包含体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神经系统、心肺听诊等。

2.4填写次序

病历应定时间次序填写，尽量避开时间上的混乱。

对于连续就诊的情况，病历应依照次序依次填写，注意标注就诊日期和时间。

2.5手写要求

病历必需使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔填写，字迹清楚、工整，不得使用橡皮擦除。

对于病历填写过程中的误写或修改，必需通过一条横线掩盖，后面加正字注明并签名确认。

3.病历管理要求

3.1病历装订

一份病历应装订在同一病历夹内，不得随便拆散和更换病历页。

病历应依照就诊日期次序装订，确保在查阅时能够方便地找到相关信息。

3.2病历保管

医院负责妥当保管儿科病历，确保其安全和完整性。

指定专人负责病历的保管和管理工作，定期检查病历的完整性和可查阅性。

3.3病历查询

医务人员查询病历时，必需供应合法、合规的相关证明和理由，并经过授权或监督人同意。

查询病历后，必需按规定归还，并保密相关信息。

3.4病历归档

对于完成的病历，必需依照规定的时间进行归档。

归档后的病历必需妥当保管，确保可查阅和使用。

4.监督与考核

4.1监督机制

医院设立特地的病历审核和监督机构，负责监督和审核医生的病历填写。

监督机构应定期对医生填写的病历进行抽查和检查，并及时向医生反馈问题和改进看法。

4.2考核制度

医院定期对医务人员的病历填写质量进行考核，评估医生的病历质量和工作表现。

对于病历填写存在问题或不合规范的医生，将采取相应的教育、培训和矫正措施。

5.惩罚与嘉奖

5.1惩罚措施

对于严重违反病历填写和管理规定的医务人员，将依法予以相应的纪律处分，并追究法律责任。

对于一般违反病历填写和管理规定的医务人员，将采取警示教育和自学的方式进行矫正。

5.2嘉奖机制

对于病历填写准确、规范及时的医务人员，将予以相应的嘉奖和表扬。

嘉奖可以是资金嘉奖、荣誉称呼、晋升职务等形式，以激励医务人员提高病历填写和管理水平。

6.附则

本制度自颁布之日起生效，修订时须严格遵守程序，修订内容以医院管理部门正式发布的版本为准。

本制度的编写旨在规范儿科病历的填写和管理工作，提高医疗质量和服务水平。全部医务人员都应遵守本制度的要求，切实履行病历填写和管理的职责，确保儿科病历的准确性、完整性和可追溯性。医院将通过监督、考核、嘉奖和惩罚等措施，不绝推动医务人员的专业素养和工作品质的提升。