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医疗机构校验申请书

申请单位:（章）

法定代表人:（章）

主

（要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

日月

申请期：年日

湖北省卫生厅制

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。

2.医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发卫〈生机构（组织）分类代码证》

的通知》

（卫办发2（002）117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。

3.表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.表1服务对象填写要求同4。

6.表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机

构若

无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要

负责

人情况。

7.表2在诊疗科目代码前的括号内用划“J”方式填报。

8.表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科

目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门

诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专

科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10.表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11.表3-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机

构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，

离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应

为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.表3T人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与

职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构

的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13.表3T第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、

“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人

员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”

之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他

人员”之和。

14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教

学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生

技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营

养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。

15.表3-2管理人员医疗机构的负责人