安全评价申请表模板.docVIP

附件1:单位工程完工施工安全评价申报表竣评表1

申报(总承包)单位名称:

工程概况

工程名称

监督登记号

工程地点

施工

许可证号

建设单位(项目管理或代建单位)

房屋工程

建筑面积m2

主体结构栋/层数

其中地下室层

监理单位

市政工程

km

设计单位

开工日期

完工日期

年月日

年月日

勘察单位

总包单位安全生产许可证号

项目经理

项目经理证号

项目经理安全生产考评合格证号

施

工

单

位

自

评

序

自检日期

形象进度

汇总分

其汉字明施工得分

序

自检日期

形象进度

汇总分

其汉字明施工得分

1

5

2

6

3

7

4

8

各次评价平均分

其汉字明施工平均分

自评等级

完工自评意见:

（公章）

项目经理署名:企业安全责任人署名:年月日

施工设备设施

塔吊

外用电梯

物料提升机

安全网

附着升降脚手架

使用量

(台)

已登记

(台)

使用量

(台)

已登记

(台)

使用量

(台)

已检测

(台)

使用量

(张)

抽样检测

(张)

使用量

(座)

已检测

(座)

施工安全事故

事故

类别

事故

等级

发生时间

简明经过和关键责任

死亡

(人)

重伤

(人)

直接经济损

失(万元)

项目总监理工程师

总监注册

资格证号

监理单位

对总承包单位各施工阶段评价统计

序号

检验日期

形象进度

检验得分

其汉字明施工得分

评价

等级

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

各次评价平均分

其汉字明施工平均分

施工安全评价意见

监理单位对分包单位

专业施工单位名称

承建分部分项工程

评价等级

监理单位对完工施工安全评价意见

（公章）

专业监理工程师署名:总监理工程师署名:年月日

建设单位意见

项目责任人:（公章）月日

广州市建设工程安全监督站制

附件2:单位工程施工安全监督资料目录竣评表2

（安监站内部用表,本表放在监督资料首页）

监督登记号:

单位工程名称:

总承包单位:

序号

资料名称

首页

页码

共几页

安全文明施工现场查勘表（含停工后复工检验）

责任书

安全文明施工整改通知书

局部停工和全方面停工通知书

警示谈话统计

责任单位整改情况汇报和安监站复查意见

相关专题安全检验统计

不良行为上报材料

重大安全事故汇报与相关调查汇报

其她资料:

其她资料:

其她资料:

监督员（署名）:年月日

监督部门责任人（署名）:年月日

（安全监督资料形成、整理、归档要求见本页后面）

广州市建设工程安全监督站制

安全监督资料形成、整理、归档要求

一、单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全监督行为统计,推行安全监督责任依据。

二、安全监督资料形成,应从该单位工程项目进入安全监督程序时开始,到工程完工验收时结束。

三、安全监督资料,应真实、原始、不得事后补做;符合格式要求、言中有物、有针对性、条理清楚、文字清楚、手续完备、搜集立刻。

四、当受理了施工单位工程完工施工安全评价申报后,安全监督员应立刻整理安全监督档案资料,填写安全监督资料目录,经过《单位工程完工施工安全评价表》对该项已完工项目进行完工安全评价。

附件3:现场搜集安全管理资料统计表竣评表3

（安监站内部用表,本表放在资料首页）

工程名称:监督登记号:

序号

资料类别名称

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1

责