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临近带电体作业工作票（第一种）
第号
1.工作负责人（监护人)：班组
2.工作班组人员共
3.工作内容和工作地点
4.计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
5.安全措施：
下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（值班员）填写
应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸（注明编号)
已拉开关和刀闸（注明编号）
应装接地线（注明确实地点）
已装接地线（注明接地编号和装设地点）
应设遮栏，应挂标示牌
已设遮栏、已挂警示标志牌（注明地点）
工作地点保留带电部分和补充、安全措施
工作票签发人签名：
收到工作票时间：
年月日时分
值班负责人签名：
工作许可人签名：
值班负责人签名：
6．许可开始工作时间：年月日时分，
工作许可人签名：工作负责人签名：
7．工作负责人变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人。
变动时间：年月日时分
工作票签发人签名：
8．工作期延期，有效期延长到：年月日时分
工作负责人签名：
值长或值班负责人签名：
9．工作结束：
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于年月日
时分结束，工作负责人签名：工作许可人签名：接地线共
组已拆除。
值班负责人签名：
10．备注：
临近带电体作业工作票（第二种）
编号：
1．工作负责人（监护人)班组工作班人员
2．工作任务：
3．计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
4．工作条件（停电或不停电)：
5．注意事项（安全措施)：
工作票签发人签名：
6．许可开始工作时间：年月日时分
工作许可人（值班员)签名：
工作负责人签名：
7．工作结束时间：年月日时
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