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03门诊复诊病历记录书写要求及格式

一、门诊复诊病历记录书写要求

(一)门诊复诊病历记录指医务人员对门诊复诊患者诊疗活动的记录。

(二)门诊复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1.主诉及简要病史：对同专业、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“同前”。

现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，是否有新的症状出现等。

2.体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。

3.辅助检查结果：对上次所做的未能出报告的辅助检查报告结果加以记录。

4.诊断：规范书写诊断名称，无变化者也可书写为“同前”，有改变者需重新书写诊断。

5.治疗处理意见及医师签名：同初诊病历记录。

6.其他：同初诊病历记录。

二、门诊复诊病历记录格式

就诊时间：科别：

主诉：

病史：

体格检查：

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名：

三、门诊复诊病历记录示例

2025-01-1309:30神经内科

主诉：病史同前。

病史：近4天言语含糊，偶有饮水呛咳，排尿费力。

体格检查：生命体征正常，心、肺、腹未见明显异常。神经系统检查：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接间接对光反应灵敏，眼球各向运动正常，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射减弱，余脑神经检查无明显异常；双上肢肌力5级，双下肢近端4级，远端5级，四肢肌张力稍低，小脑征及共济运动无异常；双侧肱二头肌反射、膝反射对称迟钝，双侧病理征(-)；双下肢膝关节以下痛觉减退，余浅感觉查体大致正常，深感觉正常；颈无抵抗，双侧科尼格征阴性。

辅助检查结果：肌电图：四肢运动及感觉神经潜伏期延长，传导速度减慢，F波潜伏期延长，H波消失，提示四肢周围神经病变。

血WBC+DC、ESR,心肌酶谱、肝功能、肾功能,等血生化指标均正常。

诊断：吉兰-巴雷综合征(GBS)。

诊疗意见：向患者说明病情，需用激素(甲泼尼龙)等治疗。必要时使用人血免疫球蛋白。患者病情逐渐进展，有发生呼吸衰竭的可能。征得患者及家属同意，联系病房，开具入院证，住院治疗。

医师签名：某某