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术后谵妄的防治及研究进展

术后大脑功能障碍大脑功能障碍是指患者在手术后新发生的急性大脑功能障碍。临床上将其分为三类：脑卒中、谵妄、认知功能障碍。谵妄：谵妄是一种急性波动性的精神状态改变，变现为意识水平的下降和注意力障碍，通常发生于患者麻醉苏醒期至术后5天。

术后谵妄

（postoperativedelirium，POD）最早在拉丁语中是“偏离耕地的轨迹”，其引申为“变得疯狂”；谵妄是一种急性精神错乱状态，以意识波动、注意力不集中、思维混乱及意识水平改变为典型特征；术后谵妄是谵妄的一种亚型，是术后常见的中枢神经系统并发症，多见于术后1-3天。

术后谵妄（postoperativedelirium，POD）是一种严重的术后并发症，多发生于老年患者，被认为现代外科手术的克星。随着世界人口老龄化的进展，接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生以及重症监护医生都逐渐认识到POD的防治在日常工作实践中的重要性。欧洲麻醉学会指南制定委员会自2013年3月开始对6000余篇POD相关文献进行筛选和循证医学分析，同时组织了一个包括麻醉医生、外科医生、老年病学家和精神病学家的专家小组，共同探讨制定了基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南（EuropeanSocietyofAnaesthesiologyevidence-basedandconsensus-basedguidelineonpostoperativedelirium），近期发表于欧洲麻醉学杂志（EurJAnaesthesiol，EJA）。该指南从术前、术中、术后不同阶段分析谵妄的危险因素及其预防和治疗方法，旨在提高麻醉医生、外科医生以及其他参与手术患者护理的医护人员对POD的重视，减少POD的发生。

现状：谵妄识别率相对较低，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，围术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加

4.4%12%13%21.4%29%50%51%

术后谵妄（postoperativedelirium，POD）发生谵妄病人死亡风险增加2-3倍，再次入院的风险增加5-8倍，痴呆比例高达10倍，可见谵妄的危害是很严重的。

术后谵妄（postoperativedelirium，POD）

目前谵妄发生的具体分子机制及病理生理基础仍不十分清楚，也缺乏及时有效的预防及治疗措施。麻醉学领域应该在优先考虑POD的预防、诊断和治疗的同时也能够研究其潜在的发病机制。

谵妄的病理生理机制

1神经递质假说神经递质假说认为，术后谵妄与老年性痴呆等老龄性中枢神经系统退行性变化类似。随着年龄增大，脑形态学将发生改变．全脑容积变小，神经元数目和体积变小，树突和突触减少，大脑代谢水平降低，一些激素水平也发生改变，比如皮质类甾醇水平异常升高。研究发现，谵妄患者脑内乙酰胆碱减少。老龄会使合成乙酰胆碱的胆碱乙酰转移酶活性下降，而水解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶并无变化。致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少。最终导致多巴胺水平异常增加。在试验中给予抗胆碱药物可以诱发谵妄，而给予毒扁豆碱或抗精神病药物氟哌定醇后可以逆转。这些与年龄相关的脑内物质的变化降低了脑对氧化代谢基质的供应、吸收和利用及抗应激反应的能力，从而引起谵妄。

2应激反应创伤、感染引起的免疫与应激反应可使一些细胞因子(白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素)释放增加，这些细胞因子增加下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴活动度和促进单胺循环，表现为活化去甲肾上腺素、5一羟色胺，增加多巴胺，减少乙酰胆碱。应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，导致脑血流量加速，氧耗增加，如果持续时间延长，可导致谵妄的发生。术后疼痛影响睡眠、唤醒周期和激素环境，谵妄往往伴有睡眠一唤醒周期的紊乱。

躁动型：25%，有明显行为躁动,烦躁不安,易激惹,突发攻击,幻觉和胡言乱语等症状安静型：50%，主要症状为嗜睡,沉默不语,安静不动和认知分离混合型：25%，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点谵妄分类：

谵妄的危险因素

老年患者和儿童的危险因素推荐等级：A强烈建议B一般建议

术后谵妄的诊断一、意识错乱评估法CAM（confusionassessmentmethod）分为4个方面①意识状态的急性改变，病情反复波动；②注意力不集中或不注意；③思维紊乱；④意识清晰度（除外意识清晰）如果有①和②存在，加上③或④的任意一条，即为CAM 阳性，表示有谵妄存在；其灵敏度94%-100%，其特异度为90%-95%。

诊断小儿PAED评分：前三条为反向计分，规则如下：4分=没有，3分=有一点，2分=有一些，